Химико токсикологическая диагностика отравлений

Mahoney и соавт. разделили подходы к лечению на четыре группы в соответствии с токсикологической оценкой:

1. Токсичность можно предсказать по уровню агента в сыворотке и, исходя из него, назначить специфическую терапию (примеры — ацетаминофен, салицилаты, литий, метанол, этиленгликоль, дигоксин, теофиллин).

2. Токсичность тесно коррелирует с уровнем агента в сыворотке, но требуется только неспецифическое лечение (примеры — этанол, барбитураты, фенитоин).

3. Токсичность и необходимость специфической терапии зависят от клинических показателей, а токсикологический анализ служит только для подтверждения сложившегося на их основе впечатления (примеры — трициклические антидепрессанты, наркотики, цианид, фосфорорганические соединения).

4. Токсичность слабо коррелирует с сывороточным уровнем агента, и требуется неспецифическое лечение на основе клинических показателей (бензодиазепины, нейролептики, галлюциногены, фенциклидин, амфетамины, кокаин, фенилпропаноламин).

Многие вещества при токсикологическом скрининге часто не выявляются.

Некоторые типичные аналитические методы, используемые для токсикологической оценки проб сыворотки, представлены ниже в таблице.

Измерения, применимые в производственной токсикологии, перечислены в таблице ниже.

Схема токсикологического анализа пробы изображена на рисунке ниже.

Количественные данные и правильное время взятия проб указаны в таблице ниже.

Gaudreault и Timberlake сравнили относительные специфичность, чувствительность и скорость анализа при использовании различных лабораторных методик.

Оптимальное время для токсикологического скрининга — при поступлении больного и повторно через несколько часов. Врачу отделения неотложной помощи полезно встретиться с лабораторным персоналом и уточнить, какие необходимы анализы, когда нужны результаты, когда их можно получить, какой анализ требуется (количественный или качественный), когда и какой тип образца нужно прислать, каковы природа и чувствительность используемой аналитической методики.

При скрининге мочи на вызывающие зависимость психоактивные вещества применяют иммунологические тесты.

Некоторые соединения бывают активны в слишком низких для обнаружения концентрациях. Токсикологический скрининг не выявляет агентов, разрушающихся при нагревании до обнаружения (ЛСД, псилоцибин), распределенные в нетестируемых тканях (пестициды, ЛСД), испаряющихся на стадии экстрагирования или концентрирования (растворители); некоторые неорганические, слишком полярные вещества, а также элементы, не включенные в схему анализа (Hg, Р).

Ряд веществ быстро метаболизируется, и выявляются только их метаболиты, а некоторые соединения просто трудно обнаружить (галоперидол, оксикодон).

Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления:

1) специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма в качественном и количественном отношении;

2) специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови;

3) неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек и других систем.

Характерной чертой химико-токсикологического анализа является необходимость использования инструментальных экспресс-методов определения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость, диализирующие растворы и пр.) в максимально короткие сроки (1—2 ч), обладающих достаточной точностью (±10%) и специфичностью. Этим требованиям отвечают физико-химические методы инструментального экспресс-анализа: тонкослойная хроматография (ТСХ), газожидкостная хроматография (ГЖХ), спектрофотометрия (СФМ) и др. Выбор метода диктуется в основном физико-химическими свойствами токсических веществ, вызывающих отравление, а также способами их извлечения из биологической среды, представленной на исследование.

Применение современных методов химико-токсикологического анализа в клинике, кроме обоснования клинического диагноза, позволяет осуществлять систематический контроль за динамикой выведения токсических веществ из организма при использовании различных способов искусственной детоксикации, проводить необходимые сопоставления с концентрацией в биосредах токсических веществ и их метаболитов. Однако для достаточно быстрого выполнения лабораторного анализа необходимо знать первичный клинический диагноз отравления, обусловливающий заказ (направление) на обнаружение определенного вида токсического вещества (барбитураты, фенотиазины, хлорированные углеводороды и пр.). Учитывая большое количество наименований токсических веществ, которые могут послужить причиной отравления, их ненаправленный лабораторный поиск в биологическом материале рискует занять слишком много времени и вследствие этого потерять свое клиническое значение.

Общая схема химико-токсикологического исследования для клинических целей, которое обычно проводится в специальной лаборатории Центра по лечению отравлений, может быть представлена в следующей последовательности обеспечивающих его мероприятий.

1. На догоспитальном этапе для химико-токсикологического исследования с места происшествия бригада скорой помощи собирает вещественные доказательства отравления: медикаменты (порошки, таблетки, ампулы и др.), подозрительные жидкости в содержащей их посуде и пр. Посуда с жидкостью транспортируется только в хорошо закупоренном виде, применение марлевых и ватных тампонов в качестве пробки недопустимо. Если остатки подозрительной жидкости находятся в стакане, то их следует перелить в чистую посуду. При промывании желудка у больных с нераспознанным видом отравлений необходимо собрать во флакон с пробкой первую порцию промывных вод (100—150 мл) и доставить вместе с больным в стационар.

При подозрении на отравление веществами, имеющими очень короткую токсикогенную фазу (угарный газ), нужно собрать кровь.

2. В стационаре сразу после поступления больного до начала проведения инфузионной терапии отбирают пробы крови и мочи. Для взятия крови удобно использовать чистые флаконы из-под антибиотиков с резиновыми пробками, куда заранее добавляют гепарин в качестве антикоагулянта (1 капля на 5 мл крови).

3. Направленность в поиске какого-либо токсического вещества определяется врачом-токсикологом на основании указанного выше изучения клинической симптоматики и инструментальных данных, анамнестических данных, выявления вещественных доказательств. Это необходимо для сужения круга подозреваемых веществ с целью ускорения производства лабораторного исследования.

4. Изолирование токсического вещества из биологического материала является первым этапом химико-токсикологического анализа. Применяются следующие методы изолирования:

• а) экстракция органическими растворителями при различных рН (барбитураты, алкалоиды, ФОИ и пр.), в некоторых случаях необходима очистка выделенных веществ с помощью реэкстракции и тонкослойной хроматографии;
• б) дистилляция (спирты, органические растворители и др.);
• в) минерализация (металлы);
• г) деструкция (тяжелые металлы и др.).

5. Второй этап химико-токсикологического анализа — качественное доказательство наличия того или иного вещества с помощью проведения известных химических реакций или инструментальными методами (ТСХ, ГЖХ, СФ и пр.).

6. Третий этап — количественное определение токсических веществ в биосредах с помощью соответствующих методик. При анализе методом ГЖХ в один прием проводится как качественная, так и количественная идентификация ядов.

Таким образом, окончательный диагноз отравления ставит врач-токсиколог на основании результатов химико-токсикологического анализа в комплексе с данными клинического обследования больных.

В этот комплекс обязательно входят еще два направления лабораторной диагностики — специфические и неспецифические биохимические исследования.

Неспецифическая биохимическая диагностика имеет вспомогательное значение, поскольку помогает установить степень поражения функций паренхиматозных органов, но не вид вызвавшего его токсического вещества. Например, определение в крови креатинина, его клиренса, мочевины, остаточного азота, основных электролитов позволяет установить тяжесть токсического поражения почек, которое может быть связано с влиянием многих веществ экзогенного и эндогенного происхождения.

Диагностическое значение биохимических исследований подробно обсуждается при описаниях основных патологических синдромов в клинике отравлений.

Лужников Е. А. Клиническая токсикология, 1982

Химико-токсикологическое исследование имеет целый ряд особенностей. Для определения и подсчета количества токсических веществ в анализах применяется целый ряд различных методов и реакций.

Какие бывают виды химико-токсикологических тестов

Химико-токсикологическое исследование бывает самых различных типов, в частности, таких как:

• анализ на определение никотина, алкоголя, медикаментозных средств и наркотиков;
• тест на фракцию трансферрина;
• анализ мочи на определение наркотиков и приема психотропных препаратов;
• анализ на наличие алкоголя и ацетона.

Проводятся не только исследования мочи и крови, но также и волос, кала и мокроты. В них можно обнаружить психотропные, наркотические и медикаментозные препараты.

Показания к проведению исследования

Проведение химико-токсикологических исследований показано, если имеются такие признаки:

• повышенное слюноотделение;
• тошнота и позывы к рвоте;
• головная боль;
• чрезмерная сухость кожи;
• осложнение дыхания;
• озноб;
• повышенная температура.

Помимо этого, пройти химико-токсикологическое исследование необходимо в таких случаях:

• имеются кожные болезни;
• если есть злокачественные опухоли;
• неврозы или депрессии;
• при наличии аллергии.

Помимо этого, пройти обследование и сдать анализы необходимо при регулярном приеме сильнодействующих медикаментозных препаратов и хронических патологиях печени и желудка.

Как проводится исследование

Зная, где проходить химико-токсикологическое исследование, можно быстро сдать анализы и получить достоверные результаты. Обследование проводится в специализированных лабораториях. Чтобы доктор смог выявить наличие в организме токсикологических веществ, нужно сдать на анализ волосы. Через несколько дней можно получить развернутые результаты с указанием того, какие вещества содержатся в организме и какое влияние они оказывают на состояние здоровья.

Особенности токсикологического исследования мочи

Химико-токсикологическое исследование мочи направлено на выявление токсических и других опасных веществ в организме. Благодаря проведению диагностики есть возможность определения наличия не только токсинов, но и также различного рода наркотических соединений. Помимо этого, вполне возможно проследить уровень их концентрации в моче. Большая часть наркотических выводится из организма на протяжении 3-6 дней, именно поэтому подобный анализ позволяет выявить наличие наркотиков.

Результаты исследования

Химико-токсикологическое исследование урины направлено на обнаружение инородных веществ. Это могут быть:

• наркотики;
• психотропные препараты;
• токсины;
• сильнодействующие медикаменты;
• спирт.

Тестирование проб мочи помогает выявить наличие токсикологических веществ, определить их характер, а также их количество, содержащееся в образцах. Подобная диагностическая процедура считается вполне достоверной, а при надобности выдается справка о химико-токсикологическом исследовании, которая зачастую требуется в охранных или судебных структурах.

• кокаина;
• амфетамина;
• марихуаны;
• гашиша;
• напитков, содержащих спирты;
• психотропных веществ;
• героина.

Наркотические вещества находятся в моче в больших количествах, что дает возможность получить наиболее точный результат химико-токсикологического исследования с минимальным уровнем погрешностей.

Анализ на наркотические вещества

Токсикологический анализ на наркотические вещества позволяет подтвердить их наличие или отсутствие в моче. Это вид проведения диагностики особенно важен в момент надобности определения вменяемости человека, когда проводится судебное заседание по факту правонарушения.

• при желании она полностью анонимна;
• не обязательно посещать лабораторный кабинет;
• есть возможность проведения повторной процедуры;
• наркотики в большом количестве содержатся в моче.

Чтобы получить наиболее достоверные результаты проведения обследования, важно четко следовать инструкции по сбору мочи для анализа.

Как правильно сдавать мочу для анализа

Существует несколько разновидностей проведения тестирования, однако для всех действует одинаковый порядок химико-токсикологического исследования, а также нужно соблюдать определенные правила сбора мочи.

На протяжении нескольких часов образец должен быть доставлен в лабораторию. Максимальное время хранения анализов составляет 1 день, и все это время моча должна находиться в холодильнике.

Сколько времени токсические вещества находятся в моче

Обнаружить токсические вещества в моче можно на протяжении гораздо более длительного времени, нежели в крови. Наркотические и психотропные элементы могут содержаться в урине на протяжении месяца, так как они достаточно медленно выводятся из организма.

Вывод подобных веществ из организма во многом зависит от дозировки наркотиков, состояния его здоровья, а также возрастной категории пациента.

Какой анализ результативнее

Наркотические вещества относятся к микроэлементам, содержащим небольшое количество молекул, а также им не присуща иммунная активность. При потреблении наркотиков не происходит выработка антител. Вместо этого происходит процесс их трансформации, а также выработка антител с высоким уровнем содержания молекул.

Единственный недостаток метода сдачи крови в том, что, по сравнению с анализом мочи, он не может подтвердить присутствие наркотиков сразу же после их приема, так как для этого может потребоваться намного больше времени.

Как проводится химико-токсикологический анализ

Химико-токсикологический анализ – специфическое обследование биологических веществ на присутствие наркотических и токсических веществ. Основной задачей проведения подобного анализа считается выявление и определение концентрации токсичных веществ. Объектами для проведения подобного обследования могут быть:

Именно поэтому система применяемых методов при проведении химико-токсикологического анализа считается многопрофильной и подразумевает под собой применение множества различных аналитических методик. Проведение обследования считается достаточно точным и результативным, однако могут быть и определенные погрешности. Достоверность зависит от множества различных факторов, таких как:

• продолжительность и частота потребления токсического вещества;
• пути проникновения его в организм;
• возраст, вес, а также другие индивидуальные особенности человека;
• наличие хронических болезней;
• чувствительность к проводимой методике.

Помимо этого, химико-токсикологический анализ имеет определенные недостатки, так как это не мгновенный тест, а требуется достаточно много времени для его проведения. Но несмотря на все это, результат можно получить наиболее точный и информативный.

Преимущество проведения обследования

Основными преимуществами проведения подобного обследования считается простота сбора биологического материала, а также возможность неоднократного его выполнения на одном биологическом материале. Забор мочи или крови у человека позволяет исследовать анализ не один раз.

Чтобы получить наиболее достоверный результат, биологический материал обязательно должен быть свежим. Срок годности мочи составляет буквально 2 дня, кровь должна исследоваться в течение дня после ее забора.

Моча или кровь, поступившие для проведения анализа, подвергаются тщательному обследованию и проходят через множество фильтров. Для проведения экспресс-теста в мочу опускается специальная полоска. Окрашивание ее в красный цвет обозначает, что результат положительный. Если же на тесте будет определено две полоски, то это означает, что в организме человека нет наркотических и алкогольных веществ.

Кафедра детской хирургии (зав. — член-корр. АМН СССР Ю.Ф. Исаков) II Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова, Московский городской центр детской токсикологии, кафедра судебной химии (зав. — проф. М. Д . Ш вайкова) I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова

Химико-токсикологический анализ в дифференциальной диагностике острых отравлений у детей. Луцкий Я.М., Изотов Б. H., Кузнецова Н.И. Суд.-мед. эксперт., 1976, № 3, с. 35-38

Обращается внимание на значение химико-токсикологического анализа в связи с увеличением числа острых отравлений у детей и трудностями клинической диагностики.

FORENSIC TOXICOLOGIC AL ANALYSIS: A MEANS OF DISCRIMINATING DIAGNOSIS OF ACUTE INTOXICATIONS IN CHILDREN

Ya. M. Lutskiy, B. N. Izotov, N. I. Kuznetsova

The experience of applying toxicological analysis in the framework of a children’s toxicological center is discussed. T. L. C. combined with spectrophotom etry, m icro-crystal- loscopy and coloured reactions is the main diagnostical screening method.

библиографическое описание: Химико-токсикологический анализ в дифференциальной диагностике острых отравлений у детей / Луцкий Я.М., Изотов Б.Н., Кузнецова Н.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №3. — С. 35-38.

код для вставки на форум:

Широкое использование лекарственных препаратов и средств бытовой химии при нередко небрежном хранении их в домашних услови ях приводит к постоянному увеличению числа острых отравлений в детском возрасте. В отдельных странах острые отравления у детей составляют 50% и более по отношению ко всем экзогенным интоксикациям, а у детей старше года на них приходится одна треть всех смертельных исходов (Б.И. Мелещенко, 1969).

Опыт работы Московского детского токсикологического центра на базе Городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова такж е свидетельствует о росте числа острых отравлений у детей. Причины острых отравлений были разнообразны, зарегистрировано более 300 наименований токсических веществ, приведших к отравлению (препараты бытовой химии, лекарственные вещества, ядовитые растения и др.). Кроме того, наблюдались случаи ужаления змеями и ядовиты ми насекомыми.

Наибольшую часть (58%) составляют медикаментозные отравления. Многообразие лекарственных препаратов (более 250), послуживших причиной отравления, представляет одну из особенностей детской токсикологии (см. таблицу).

Среди снотворных наибольшее количество отравлений приходилось на производные барбитуровой кислоты (95 ,3 % ), в группе нейролептических средств — на алкалоиды раувольфии (52,3%) и производные препаратами (аминазин, трифтазин, френолон, этаперазин, мажептил, тиоридазин).

Группа токсических веществ	Процент отравлений
Психотропные средства	42,1
Раздражающие и прижигающие яды	12,5
Холинолитики*, холиноадреномиметики	8,8
Противогистаминные средства	6,4
Анальгетики	4,5
Противомикробные, противопаразитарные средства	4,2
Гормоны и прочие препараты, действующие на тканевый обмен	4,0
Комбинированные препараты	3,7
Витамины	3,1
Гомеопатические средства	0,7
Металлические яды	0,5
Сердечные гликозиды	0,4
Спазмолитики	1,4
Прочие	7,4

* Представлены алкалоидами (атропин, скополамин) входящими в состав лекарственных препаратов и ядовитых растений.

В последнее время отмечается тенденция к увеличению отравлений производными 1,4-бенздиазепина, такими, как хлордиазепоксид (элениум) и диазепам (седуксен).

Лица с острыми отравлениями представляют тяжелый контингент больных, диагностика этих отравлений связана со значительными трудностями. С одной стороны, из-за сходства и полиморфизма клинических симптомов трудно дифференцировать отравление и другие неотложные состояния у детей (черепно-мозговая травма, гипокалиемия, гипо- и гипергликемическая кома и т. д.). С другой стороны, отсутствие специфических проявлений интоксикации различными лекарственными препаратами не позволяет точно установить диагноз отравления и проводить специфическое лечение с учетом особенностей метаболизма, физико-химических и токсических свойств отдельных соединений. Значительные трудности представляет диагностика комбинированных отравлений, число которых в последнее время возросло.

В связи со сказанным большое значение приобретает идентификация токсических веществ, являющаяся предметом химико-токсикологического анализа. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни и результаты химико-токсикологического исследования в случае, клинический диагноз в котором был затруднен.

В Московский городской центр детской токсикологии доставили девочку Ч. 4,5 лет с диагнозом: последствия черепно-мозговой травмы, подозрение на кровоизлияние в мозг. Из анамнеза выяснилось, что у ребенка в течение последней недели был дважды ушиб головы. При поступлении состояние сопорозное, временами отмечается фиксация взора вверх и влево, наклон головы и туловища влево с заведением левой руки за спину, громкий монотонный крик, во время которого левый угол рта опущен, тремор верхних конечностей со спастическим приведением рук к груди.

Течение, динамика развития симптоматики заболевания, отсутствие следов ушиба на голове не укладывались в клиническую картину черепно-мозговой травмы и не исключали возможности отравления психотропными веществами.

На основании результатов ориентировочных цветных реакций мочи и промывных вод предполагали присутствие веществ фенотиазинового ряда. Дальнейшая идентификация методом хроматографии в тонком слое подтвердила наличие и идентичность найденного вещества с френолоном. При дополнительном опросе родителей девочки выяснилось, что дома среди игрушек девочки были найдены таблетки френолона.

При оказании экстренной медицинской помощи больным основ ными требованиями, предъявляемыми к химико-токсикологическому анализу, являются своевременность, быстрота и точность. Поэтому необходимо обеспечивать возможность круглосуточного проведения химико-токсикологических исследований, включающих экспресс-методы идентификации и количественного определения токсических веществ.

Особую трудность представляют подобные исследования при дет ских отравлениях, причиной которых, как правило, являются незначительные количества токсического вещества. При этом химик-эксперт располагает лишь малыми объемами биологических жидкостей, исследовать которые необходимо на широкий круг химических веществ. Вот почему в детской токсикологии особенно важно применять микрометоды определения, отличающиеся высокой чувствительностью.

Исходя из структуры острых отравлений, основным направлением в работе лаборатории центра было проведение химико-токсикологического анализа в случаях медикаментозных отравлений.

Объектами исследования являлись кровь, моча, промывные воды желудка, иногда остатки лекарственных препаратов. Основным объектом идентификации токсических веществ служила моча. Промывные воды, собранные в момент поступления в стационар, не всегда могли быть надежным объектом обнаружения, так как первичное промывание желудка, как правило, проводилось до госпитального лечения. Кроме того, дети нередко поступали в поздние сроки (от 6 до 24 ч) после отравления.

Химико-токсикологический анализ включал составление подробного плана исследования, извлечение ядов из биологических жидкостей, идентификацию и количественное определение токсических веществ.

Не ставя перед собой задачу подробного описания техники проведения токсикологических исследований, считаем целесообразным остановиться на основных принципах, которыми мы руководствовались на каждом этапе химико-токсикологического анализа.

При составлении плана исследования большую помощь оказывало тщательное изучение анамнеза. Совместно с клиницистами сопоставляли клинические симптомы интоксикации. У родителей запрашивали лекарственные препараты, обнаруженные около ребенка. Проводили ориентировочные цветные реакции (Clarke, 1970; Forrest и Forrest, 1961).

В зависимости от полученных данных исследование может стать целенаправленным или носить общий характер.

При целенаправленном анализе извлечение ядов из биологических жидкостей проводили при оптимальных условиях экстракции, в случае общего исследования — путем последовательной экстракции в эфир (pH 1— 2) и хлороформ (pH 10— 11). При этом токсические вещества разделяли на две группы. Первая включала вещества кислого, нейтрального и слабоосновного характера (производные барбитуровой кис лоты, органические кислоты и их производные, мепробамат и др.). Во второй группе, как правило, находились вещества основного характера (алкалоиды, трициклические антидепрессанты, производные 1,4-бензодиазепина, производные фенотиазина и др.). Благодаря такому подходу достигалось минимальное расходование биологических жидкостей и сокращалось время исследования.

Идентификация токсических веществ состояла- из скрининга и целенаправленного исследования. В качестве предварительного скрининга (Davidow, Petri, Quame, 1968) использовали метод тонкослойной хроматографии. Универсальность, высокая чувствительность (0,5 мкг в пробе), способность разделять компоненты сложных смесей, а следовательно, дифференцировать отравление одним токсическим веществом от другого, — важные преимущества хроматографического метода в дифференциальной диагностике острых отравлений у детей. Несложность аппаратуры, простота воспроизведения делаю т доступными его использование в клинических условиях.

В случае общего анализа для разделения токсических веществ использовали общие хроматографические системы: хлороформ — ацетон (9:1) для соединений кислого характера; этилацетат — аммиак — метанол (26:1, 6:3, 3) и метанол — 25% аммиак (100:1,5) для оснований.

При целенаправленном исследовании разделение токсических веществ производили в частных хроматографических системах. Например, хлороформ — н-бутанол — 25% аммиак (70:40:5) применяли для разделения производных барбитуровой кислоты; бензол — диоксан — 25% аммиак (60:35:5) — производных фенотиазина; бензол — производных 1,4-бенздиазегшна; 0,1 н. щелочь в метаноле — резерпина; хлороформ — метанол (16:3) — для разделения сульфаниламидных препаратов и некоторых других.

Результаты хроматографического исследования расценивали как предварительные в связи с колебанием величины Rf, неспецифичностью большинства химических реагентов, усложнением хроматограммы метаболитами.

Для подтверждения хроматографических данных использовали методы микрокристаллоскопии (В.Г. Позднякова, 1968), спектрофотометрии в ультрафиолетовой и видимой областях спектра, наиболее чувствительными были цветные тесты.

Данные количественного определения оказывали большую помощь врачу-токсикологу при установлении окончательного диагноза отравления. Интерпретировали полученные результаты в сопоставлении с клиническими, лабораторными и другими данными.

При количественных исследованиях использовали методы прямой спектрофотометрии в видимой области спектра (производные 1,4-бензодиазепина, амитриптилин), дифференциальной спектрофотометрии в ультрафиолетовой области спектра (производные барбитуровой кислоты, ноксирон), методы фотоэлектроколориметрии (производные фенотиазина) и газожидкостной хроматографии (производные 1,4-бенздиазепина).

Таким образом, комплексное использование методов идентификации в сочетании с данными количественного определения обеспечивает надежность и достоверность результатов химико-токсикологического анализа, занимающего ведущее место в диагностике острых отравлений у детей.

Отравление депиляторием / Аджиев Б.Л. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №4. — С. 43-44.

Механизм наступления смерти при ингаляции бутана / Клевно В.А., Тархнишвили Г.С. // Судебная медицина. — 2018. — №4. — С. 27-29.

Смертельное пероральное отравление пергидролем / Блохас Ц.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №1. — С. 54.

Читайте также: