Всемирная организация здравоохранения в борьбе с туберкулезом

В мае 2014 года Всемирная ассамблея здравоохранения, ежегодно созываемая ВОЗ во Дворце Наций в Женеве, приняла резолюцию, в которой полностью одобрила новую Глобальную стратегию по туберкулезу с ее амбициозными целями на период после 2015 года.

Эта стратегия направлена на ликвидацию глобальной эпидемии туберкулеза, а ее целями являются снижение смертности от туберкулеза на 95% и уменьшение числа новых случаев заболевания на 90% за период с 2015 по 2035 год, а также обеспечение того, чтобы ни одна семья не несла катастрофических расходов на лечение болезни.

Цель – остановить глобальную эпидемию туберкулеза.

• Снижение смертности от туберкулеза на 95% к 2035 году по сравнению с 2015 годом.
• Снижение показателя заболеваемости туберкулезом на 90% к 2035 году по сравнению с 2015 годом.
• К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов.

1. Руководство и ответственность со стороны государства, проведение мониторинга и оценки.
2. Тесное сотрудничество между организациями гражданского общества и местным населением.
3. Защита и соблюдение прав человека, этических норм и принципа справедливости.
4. Адаптация стратегии и задач на страновом уровне при глобальном сотрудничестве.

Базовые элементы и компоненты .

1. Комплексное лечение и профилактика, ориентированные на пациента.
   • Ранняя диагностика туберкулеза, включая всеобщее тестирование на лекарственную чувствительность; и систематический скрининг лиц, находившихся в контакте, и групп повышенного риска.
   • Лечение всех лиц с туберкулезом, включая туберкулез с лекарственной устойчивостью; и поддержка пациентов.
   • Совместные меры борьбы с туберкулезом/ВИЧ и ведение сопутствующих заболеваний.
   • Профилактическое лечение лиц, подвергающихся повышенному риску, и вакцинация против туберкулеза.
2. Сильная политика и поддерживающие системы.
   • Политическая поддержка с адекватными ресурсами для лечения и профилактики туберкулеза.
   • Участие общин, организаций гражданского общества, а также всех государственных и частных поставщиков помощи.
   • Политика всеобщего охвата услугами здравоохранения и нормативно-правовая база для уведомления о случаях заболевания, регистрации актов гражданского состояния, обеспечения качества и рационального использования лекарственных средств, а также инфекционного контроля.
   • Социальная защита, борьба с бедностью и воздействие на другие детерминанты туберкулеза.
3. Интенсификация исследований и инновации.
   • Открытие, разработка и быстрое внедрение новых средств, практических мер и стратегий.
   • Научные исследования для оптимизации осуществления и воздействия, содействие инновациям.

Остановить эпидемию туберкулеза .

Остановить глобальную эпидемию туберкулеза можно путем резкого снижения смертности и заболеваемости, а также ликвидации экономического и социального бремени, связанного с этой болезнью. Если указанная задача не будет выполнена, это повлечет за собой серьезные индивидуальные и глобальные последствия для общественного здравоохранения.

Чтобы достичь этой цели к 2035 году, необходимо сделать следующее:

1. Расширить масштаб и уровень охвата мерами лечения и профилактики туберкулеза, уделяя особое внимание высокоэффективным, комплексным подходам, ориентированным на пациентов.
2. В полной мере извлекать преимущества из политики и систем в области здравоохранения и развития посредством привлечения к деятельности значительно более широкого спектра участников в правительстве, общинах и частном секторе.
3. Стремиться к новым научным знаниям и инновациям, способным радикально изменить лечение и профилактику туберкулеза.

Чтобы обеспечить полноту воздействия, эти мероприятия должны опираться на принципы руководства со стороны государства, участия гражданского общества, прав человека и обеспечения справедливости, а также адаптации к уникальным условиям, связанным с различными эпидемиологическими ситуациями и особенностями окружения.

Во-вторых, следует сократить долю людей с туберкулезом, умирающих от этой болезни (коэффициент летальности), с 15%, прогнозировавшихся в 2015 году, до 6,5% к 2025 году. Такое снижение смертности и заболеваемости к 2025 году может быть достигнуто, несмотря на амбициозность поставленной цели, если имеющиеся средства будут дополнены всеобщим охватом населения медико-санитарной помощью и мерами социальной защиты.

В частности, чтобы сократить число новых случаев заболевания туберкулезом, возникающих среди приблизительно двух миллиардов человек по всему миру, зараженных палочкой Коха, необходимы новая вакцина, обеспечивающая эффективную доконтактную и постконтактную профилактику, более безопасные и более эффективные схемы лечения латентной туберкулезной инфекции, а также более качественная диагностика и более безопасные и простые схемы лечения, включая укороченные схемы медикаментозного лечения туберкулеза.

Для того чтобы к 2025 году новые средства были в наличии, потребуются значительно более масштабные и незамедлительные инвестиции в научные исследования и разработки.

На иллюстрации внизу показаны прогнозируемое ускорение темпов снижения заболеваемости туберкулезом в мире при оптимизации существующих средств в сочетании с прогрессом в обеспечении всеобщего охвата населения медико-санитарной помощью и мерами социальной защиты, начиная с 2015 года и дополнительный эффект от введения в действие новых средств к 2025 году.

Здоровый образ жизни для Вас – это, прежде всего, …

Во время 49-й Международной конференции по легочным болезням глава департамента по борьбе с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения Тереза Касаева ответила на вопросы корреспондента “Ъ” Валерии Мишиной. До перехода в ВОЗ госпожа Касаева была заместителем директора одного из департаментов Минздрава РФ. По просьбе “Ъ” она сравнила ситуацию с лечением туберкулеза в России, Восточной Европе и на Западе, рассказала о новых готовящихся рекомендациях по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза, напомнила о необходимости индивидуального подхода к каждому случаю, а также попросила не стигматизировать врачей.

— Могли бы вы сравнить ситуацию с борьбой с туберкулезом в России и мире сейчас?

— Время, в которое мы работаем,— это, с одной стороны, время перемен, с другой стороны, время возможностей. И недавно (в сентябре 2018 года.— “Ъ” ) на заседании высокого уровня (министры и/или их заместители) в Генассамблее ООН в Нью-Йорке также была принята политическая декларация с очень конкретными целями, задачами и временными рамками. Задача номер один — покончить с туберкулезом до 2030 года, задача номер два — ликвидировать туберкулез к 2035 году. То есть к 2030 году обозначена задача на 90% снизить смертность от туберкулеза, на 80% снизить заболеваемость. Ликвидация — это следующий уровень, здесь цели 95% и 85% соответственно. Судя по тому, как сейчас в мире продвигается прогресс, снижение заболеваемости достигает не более 2% в год, а смертности — до 4–5%. То есть очень медленно, не успеваем к поставленным срокам. И в этом смысле Россия за последние восемь—десять лет продвинулась значительно дальше, чем многие страны: по последним данным глобального отчета, снижение заболеваемости в РФ — более 5% в год, смертности — более 10% в год.

Россия пока относится к странам с высоким бременем туберкулеза. Но сейчас необходимо оценивать прежде всего прогресс: получается, что за восемь лет уровень заболеваемости снизился более чем на 46%, а смертности — более чем на 65%. Теперь задача стоит продвинуться ближе к намеченной глобальной цели. Это очень сложная задача, но есть большие шансы ее выполнить.

В политической декларации, принятой в сентябре в Нью-Йорке, говорится, что за пять лет глобальное сообщество обязуется выявить и пролечить как минимум 40 млн человек, обеспечить профилактическим лечением минимум 30 млн человек, значительно, кратно, увеличить финансовые вложения в научные исследования туберкулеза. Очень хорошо, что в декларации есть и такая задача: к 2020 году генсек ООН должен представить доклад о прогрессе, а в 2023 году ожидается большое страновое заседание ООН. Мы надеемся, что это будет поддерживать страны в тонусе. Глобальный прогресс вы видите. Это означает, что нужно не только удвоить, а утроить, удесятерить усилия.

— Если сравнивать положение России по странам Восточной Европы, то как здесь отличается бремя туберкулеза?

— Страны Восточной Европы тоже входят в число стран с высоким бременем туберкулеза. Естественно, чем больше страна, тем больше в абсолютном числе количество больных. В России их больше, но и прогресс в Российской Федерации выше.

— Какова разница между Россией и, например, Западной Европой?

— Здесь ситуация следующая. В России 85 регионов, каждый регион имеет свои существенные отличия. Есть регионы, где все практически как в продвинутых европейских странах. Это, например, Владимирская область, Воронежская область, Орловская область: они очень хорошо снижают бремя туберкулеза. В Москве за последние годы серьезно снизилась, даже минимизировалась заболеваемость и смертность от туберкулеза. А есть регионы — это традиционно Сибирь, Дальний Восток,— где бремя кратно выше, оно сопоставимо с африканскими и азиатскими странами. Среди наиболее пораженных регионов также Урал. Причины такого положения разные, но в том числе это и высокая пораженность ВИЧ.

— Насколько в России доступно лечение от туберкулеза, в том числе современные препараты и новые виды диагностики?

— Доступность лечения в РФ одна из самых высоких в мире: лечение доступно, бесплатно, оно достаточно качественное, но есть нюансы — проблемы в разных регионах. И если мы посмотрим на лечение больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом, то эффективность лечения в России менее 50%. Но и в мире она тоже в общем-то достаточно невысока — 55%. Это самое тяжелое заболевание, больные лечатся до двух лет, большим количеством препаратов, которые достаточно токсичны. А набор препаратов достаточно ограничен: за последние 50 лет в мире появились только два новых эффективных препарата для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. И перед мировым сообществом стоит задача интенсифицировать научные исследования, создать и внедрить в практику новые лекарственные препараты, менее токсичные, более эффективные. Один из новых препаратов — бедаквилин — в России абсолютно доступен, он и производится в России. И в этом смысле Россия находится в достаточно выгодной ситуации. Российские руководства по лечению адаптированы к руководствам ВОЗ, они соответствуют современным подходам. Последние рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза пока не выпущены, но, надеюсь, до конца года ВОЗ их выпустит, они будут быстро адаптированы и имплементированы. Мы уже выпустили анонс, который описывает эти новые подходы. Речь идет о режиме, к сожалению, все равно длительном, до 24 месяцев, но абсолютно без инъекционных препаратов — инъекционные препараты являются наиболее токсичными и труднопереносимыми — и с включением всех эффективных препаратов и их перегруппировкой.

— Конференция по легочным заболеваниям в этом году посвящена проблеме соблюдения прав человека. В чем может выражаться дискриминация больных туберкулезом?

— Я бы хотела начать с того, почему проблема туберкулеза до сих пор существует и мы никак не можем его победить. Конечно, важны и лекарственные препараты, и диагностические средства, но проблема номер один — это стигматизация и дискриминация. Но они начинаются с очень низкой осведомленности населения, включая и руководителей серьезных уровней, о проблеме туберкулеза даже в странах с высоким бременем туберкулеза. Существует заблуждение, что это болезнь далекого прошлого, что ее не существует. Но население должно знать о проблеме, что она собой представляет, не из рассказов бабушек. Необходима достоверная, правильная информация: это опасное заболевание, оно передается воздушно-капельным путем, оно излечимо. Как только больной начинает принимать лечение, он очень быстро перестает быть опасным для окружающих.

— Представители пациентских организаций нередко относят к дискриминации и так называемый контролируемый прием лекарств — ежедневный прием лекарств под обязательным присмотром врача.

— В России как чаще происходит? У нас ежедневный контролируемый прием или можно взять таблетки на неделю-две?

— В разных регионах по-разному. Но в России традиционно очень высока приверженность к госпитализации больных. Это вызывает разного рода критику, но в некоторых случаях это может быть выбор самого пациента, потому что кто-то предпочитает не афишировать свою болезнь, а быть где-то в отдалении, в лечебном учреждении, вылечиться и вернуться. И никому не понятно, где он был, что с ним происходило. Это тоже может быть элементом спасения от стигматизации и разнотолков. Это все очень-очень индивидуально. Период активной фазы заболевания, пока пациент является бактериовыделителем, благодаря приему препаратов значительно сокращается, в разных случаях он может быть до месяца. Нет абсолютно никакой необходимости удерживать человека в лечебном учреждении. Это все должно быть индивидуально.

— Представители пациентских организаций говорят о необходимости появления рекомендации по врачебной консультации, так как врач — это тот, кто сообщает человеку о его диагнозе, и от того, как он это скажет, зависит в том числе и приверженность человека к лечению. Таких гайдов не существует?

— У нас сейчас по каждому конкретному поводу привыкли делать руководства. С одной стороны, люди должны постоянно учиться и расти над собой. Но с другой стороны, врачи, медицинские работники учатся не один год и имеют все базовые знания. Я, как врач, могу сказать: мы на этом выросли, на этих этических нормах. Как строить взаимоотношения с пациентом, как правильно подносить диагноз — этому всему учат. Я бы хотела сказать, что надо бы поддержать врачей и медработников, которые лечат больных туберкулезом. Это не очень популярная специальность, но врачи действительно посвящают себя ей. Врачи часто и заболевают сами. Поэтому обвинять и преподносить их как источник проблем, наверное, с этической точки зрения тоже неправильно. Давайте не будем и их стигматизировать. Если уж мы против стигмы, то с этой меркой нужно подходить ко всем. Но в мире все обстоит по-разному: медицинскую помощь оказывают не только дипломированные врачи, не только средний медицинский персонал, но и люди, некоторые прошли только базовое обучение, узнав, что такое туберкулез и как давать таблетки. Естественно, у разных категорий разный базовый уровень знаний. И знания по консультированию, конечно, нужны и врачам, и всем категориям проводников медицинской помощи. Наверное, необходимость в таких рекомендациях есть: знания лишними не бывают.

— Сейчас идут разработки новых вакцин. Насколько они могут считаться успешными?

— Уже больше ста лет есть вакцина БЦЖ. Она, конечно, не защищает полностью, не защищает на всю жизнь, но по крайней мере она помогает детям, особенно раннего возраста, избежать таких тяжелых форм, как туберкулезные менингиты. Поэтому мы рады, что по крайней мере она есть. Сейчас идут активные разработки новых вакцин от туберкулеза в разных странах, но не могу сказать, что они очень успешные. Буквально недавно группа ученых презентовала очередную стадию исследований одной из вакцин, там есть какие-то надежды на успех, но все-таки эффективность вакцины недостаточна по сравнению с желаемым. Но, конечно, если говорить всерьез о ликвидации какой-то инфекции на примере других ликвидированных заболеваний, то все эти истории связаны с вакцинами. Без вакцины ликвидировать заболевание крайне сложно. И любая вакцина была бы ко двору.

ТАСС-ДОСЬЕ. 24 марта ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом (World Tuberculosis Day). Он был учрежден в 1982 году Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным союзом борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями, а в 1998 году получил официальную поддержку ООН. Дата 24 марта выбрана в связи с тем, что в этот день в 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох в лекции перед Физиологическим обществом Берлина впервые описал возбудитель туберкулеза – микобактерии, или Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Открытие сделало возможным диагностику и лечение этой болезни.

Цель и темы Дня

Цель Всемирного дня борьбы против туберкулеза – привлечение внимания общественности к масштабам этой болезни, способам ее профилактики и лечения. Ежегодно ВОЗ призывает правительства стран, местные сообщества и представителей частного сектора объединиться, чтобы полностью ликвидировать туберкулез на планете.

Каждый год выбирается определенная тема Дня, в 2020 году это – “Пора действовать! Пора ликвидировать туберкулез”. Организаторы Дня напоминают о необходимости как можно быстрее расширить доступ к профилактике и лечению туберкулеза, обеспечить достаточное и стабильное финансирование, в том числе для научных исследований, содействовать прекращению стигматизации и дискриминации больных и др.

С целью повышения информированности населения о болезни 24 марта организуются конференции, семинары, лекции и круглые столы. В 2020 году в связи с пандемией заболевания, вызванного новым коронавирусом, запланированные мероприятия были перенесены или переведены в онлайн формат.

О болезни

Туберкулез – инфекционное заболевание человека, а также животных. Чаще всего палочки Коха поражают легкие, но иногда и нервную, мочеполовую, костную, пищеварительную системы, мозг, кожу, глаза. Общими симптомами легочного туберкулеза являются кашель, иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот.

Болезнь передается воздушно-капельным путем и протекает, как правило, в скрытой форме, но в некоторых случаях приобретает открытую, активную форму. Степень риска развития туберкулеза у зараженных составляет 5-15%. Однако она значительно выше у людей с ослабленным иммунитетом, диабетом, недостаточностью питания, курящих. Так, у ВИЧ-инфицированных вероятность возникновения активной формы туберкулеза возрастает в 20-30 раз.

Для профилактики туберкулеза используют скрининговые программы (выявление заболевания в его скрытой форме, в том числе флюорография), проводят медицинский осмотр и вакцинацию.

Лечение производится с помощью антибиотиков. Одной из основных проблем является появление штаммов бактерий, потерявших восприимчивость к существующим лекарствам.

Борьба с туберкулезом

С 1995 года ВОЗ ведет всемирный и национальный мониторинги регистрации случаев заболевания и результатов лечения. С 1997 года организация ежегодно публикует Глобальный доклад о туберкулезе, содержащий оценку заболеваемости и смертности.

В 2014 году Всемирная ассамблея здравоохранения (высший руководящий орган ВОЗ) утвердила Стратегию по ликвидации туберкулеза, рассчитанную на 2016-2035 годы. Она поставила задачу за это время ликвидировать глобальную эпидемию туберкулеза – снизить показатель заболеваемости на 90% по сравнению с 2015 года (тогда заболели 10,4 млн человек) и смертность на 95% (в 2015 году умерли 1,8 млн).

После принятия в 2015 году ООН Целей устойчивого развития (ЦУР) на период до 2030 года (в число поставленных задач вошла также борьба с туберкулезом) ВОЗ утвердила 20 направлений своей работы по содействию странам в их достижении. На состоявшейся в ноябре 2017 года в Москве Глобальной министерской конференции по проблеме данной болезни министры здравоохранения и представители 120 стран приняли обязательства по ускорению борьбы с ней.

Статистика заболевания в мире

По данным ВОЗ, благодаря своевременной диагностике и эффективному лечению туберкулеза в период с 2000 по 2018 год смертность от заболевания снизилась на 42%, всего удалось спасти 58 млн человек. Несмотря на успехи, достигнутые за последние десятилетия, туберкулез по-прежнему остается одной из самых смертоносных инфекционных болезней в мире, унося каждый день более 4 тыс. жизней. Согласно докладу ВОЗ от 2019 года, в 2018 году было зарегистрировано 10 млн новых случаев заболевания, в том числе 1,1 млн среди детей. Скончались от этой болезни около 1,5 млн человек.

66% новых случаев заболевания приходится на восемь стран – Индию, Китай, Индонезию, Филиппины, Пакистан, Нигерию, Бангладеш и Южную Африку. В Европе, несмотря на общее снижение заболеваемости, туберкулез остается серьезным вызовом здоровью общества. По данным доклада “Наблюдение и мониторинг туберкулеза в Европе – 2019”, опубликованного Европейским центром профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention Control, ECDC) и ВОЗ (данные за 2017 год), каждый час его диагностируют у 30 жителей региона. Из 275 тыс. новых диагнозов и случаев рецидива 77 тыс. приходятся на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

Туберкулез в России

В России также удалось снизить уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза, но и сегодня он остается одной из социально значимых для РФ болезней. Преимущественно (почти 62%) туберкулезом болеют люди трудоспособного возраста – от 18 до 44 лет.

По данным Роспотребнадзора, в России в 2018 году такой диагноз был поставлен более 61,5 тыс. человек, что на 7,7% меньше по сравнению с 2017 года (70,5 тыс.). Показатель заболеваемости составил 42 на 100 тыс. населения (в 2017 году – 45,5). По данным Минздрава, в 2018 году смертность снизилась до 5,1 случая на 100 тыс. населения (в 2017 году – 6,2 на 100 тыс.).

– Ирина Анатольевна, как бы вы охарактеризовали текущую ситуацию с туберкулезом в России?

– По предварительным данным за 2016 год, очень оптимистично выглядит показатель смертности от туберкулеза: он снизился на 15%, а в 2015 году снижение составляло 9%. Это очень хороший шаг, в истории других стран таких темпов не было, Заболеваемость тоже снизилась – на 7,8% и составила 53,3 на 100 тысяч населения. Это свидетельствует о том, что эпидемическая ситуация улучшается.

В 2016 году в России заболело 78 тысяч человек, это включая все формы заболевания. Туберкулез по регионам распространен неравномерно. Традиционно наиболее тяжелая ситуация в Сибирском, Дальневосточном и Уральском федеральных округах, самые проблемные – Республика Тыва, Еврейская автономная область, Приморский край, Кемеровская, Иркутская, Свердловская области, Удмуртия. Наиболее благополучные регионы в Центральной России – это Белгород, Орел, Воронеж, где смертность даже сопоставима с развитыми европейскими странами.

– Вы говорили в одном из интервью, что главная задача 2017 года – контроль за распространением туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных. Как обстоят дела с этим?

– Вообще-то над выполнением этой задачи мы начали работать еще в 2015 году, когда были разработаны федеральные планы по снижению смертности и региональные планы по борьбе с туберкулезом. Одним из компонентов этих планов является контроль за распространением туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. В частности, совместно с инфекционистами мы разработали инструкцию по профилактике туберкулеза у людей из этой категории и порядок ее проведения, рекомендовали применение профилактических препаратов. Эти меры активно внедрялись в регионах в 2016 году, но результаты мы будем оценивать немного позже. Во всяком случае прошлый год был переломным в этом смысле. Во всех регионах Центры СПИДа в сотрудничестве с фтизиатрами взялись за осуществление химиопрофилактики. Кроме этого, нами был разработан алгоритм диагностики и лечения ВИЧ-инфицированных с туберкулезом. Он прописан в приказе Минздрава РФ и в клинических рекомендациях Российского общества фтизиатров – для того чтобы помощь для этой категории больных была более эффективной.

Но дело в том, что в лечении должны участвовать не только фтизиатры. Ведь ВИЧ-инфицированные в первую очередь попадают со своими проблемами к врачам других специальностей, и те зачастую ничего не знают о туберкулезе и не могут своевременно применить необходимые меры диагностики заболевания. Время уходит, и ВИЧ-инфицированный пациент, у которого не был своевременно диагностирован туберкулез, быстро умирает, не успев попасть к фтизиатру, или попадает к нам уже в терминальной стадии. Здесь проблема именно в том, что врачи других специальностей не подготовлены в отношении туберкулеза и в отношении ВИЧ-инфицированных, в частности, поскольку у последних он протекает по-другому.

– Сейчас много говорят о развитии отечественной фармакологии, появляются противораковые, противомикробные, иммунобиологические и другие инновационные препараты. Есть ли новые отечественные разработки в области фтизиатрии?

– Вакцина против туберкулеза у нас традиционная – БЦЖ (BCG – Bacillus Calmette-Guérin), и, несмотря на интенсивные научные исследования по разработке, новой альтернативы ей пока нет. Это связано с особенностями заболевания и спецификой иммунного ответа организма на него. Что касается препаратов, после длительного перерыва появились наконец-то новые. Когда в середине прошлого века начали применять первые лекарства против туберкулеза, больные стали выздоравливать, и заболеваемость этим недугом во всем мире стремительно пошла на убыль. Это создало иллюзию, что туберкулез вскоре будет побежден и не надо заниматься разработкой новых лекарств. Однако палочка Коха мутировала и выработала устойчивость к существующим препаратам. С конца 90-х годов прошлого столетия и до сегодняшнего дня нарастает проблема лекарственно устойчивого туберкулеза, особенно настораживает туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, который с трудом поддается лечению. А новых лекарств, из-за того, что был такой пробел в их разработке на протяжении 20 лет, не оказалось. С тех пор как впервые заговорили о лекарственно устойчивом туберкулезе, ученые стали заниматься разработкой новых эффективных лекарств, но ведь до серийного производства препарата проходит не один десяток лет.

В 2013 году, впервые за последние 45 лет, Всемирная организация здравоохранения разрешила к применению новый противотуберкулезный препарат, сейчас он производится в нашей стране и активно внедряется во фтизиатрическую практику. А в 2014 году в мире разрешен к использованию еще один новый препарат. Параллельно ведутся разработки других лекарственных средств, и российские ученые принимают в этом активное участие. Но пока они находятся на стадии клинических испытаний, до практического применения не дошли.

– Лекарственное обеспечение больных туберкулезом в стране достаточное?

– Его необходимо увеличить. Связано это с тем, что больше стало наблюдаться пациентов с лекарственно устойчивой формой заболевания, а они требуют более длительного лечения – до 1,5-2 лет и большого количества дорогостоящих лекарств.

А вообще это задача регионов – обеспечить себя средствами борьбы с туберкулезом. А государство оказывает им помощь. В прошлые годы это были трансферты на покупку дорогостоящих лекарств и реактивов. В 2017 году закупки лекарственных средств будут осуществляться централизованно Минздравом, регионы получат помощь препаратами, а не в виде денег.

– Проблема существует. Во фтизиатрию врачи идут неохотно, она кажется непривлекательной, хотя это от незнания того, чем занимается фтизиатр. На самом деле это очень интересная профессия. Туберкулезом болеют длительное время, и кроме этой болезни у пациента могут возникать другие. Фтизиатр должен быть врачом широкого профиля, разбираться во многих терапевтических и других патологиях.

В кадровом вопросе у нас есть положительные сдвиги. В 2015 году вышел приказ Минздрава, который позволяет получить специализацию фтизиатрия не только с помощью ординатуры, но и на курсах первичной подготовки. То есть теперь врачи, освоив какую-либо специальность, например терапевты, эндокринологи, урологи, гинекологи, инфекционисты, пульмонологи, могут пройти первичный курс обучения и получить нашу специализацию. Все-таки у фтизиатров сложная задача, они часто работают с социально неблагополучным контингентом, да и туберкулез изменился и чаще сочетается с другими заболеваниями, такими как ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, гепатит, нередко туберкулезом болеют пациенты после трансплантации или химиотерапии по поводу онкопатологии. И болезнь сама по себе опасна для врачей и медицинского персонала. Для того чтобы привлекать врачей, нужны все-таки меры и материального свойства. В России сегодня работают 7 тысяч фтизиатров. Можно сказать, что обеспеченность специалистами у нас почти полная. Проблема в возрастном дисбалансе, у нас много людей пенсионного возраста. Средний возраст врача-фтизиатра – 49 лет. Молодежь неохотно идет во фтизиатрию, и в большей степени это связано с тем, что мы работаем с заразным контингентом.

В заключение хотелось бы сказать, что на успехи нашей страны по борьбе с туберкулезом в последние годы обратили внимание международные эксперты, и Всемирная организация здравоохранения предлагает сделать опыт России примером для других стран. ВОЗ поддержала инициативу Министерства здравоохранения РФ по проведению в Москве первой в мировой истории глобальной министерской конференции по туберкулезу, на которую приглашены министерские делегации 194 стран – членов ВОЗ и 40 стран с высоким бременем туберкулеза. Она пройдет 16-17 ноября 2017 года. Россия выступит на конференции в качестве лидера мирового движения по элиминации туберкулеза.

Международное сотрудничество в области туберкулеза зародилось как обмен научной информацией, публикаций результатов научных исследований и клинического опыта, посещения специалистами из различных стран ведущих клиник и лабораторий как для ознакомления с их работой, так и непосредственной научной деятельностью. С конца прошлого столетия периодически проводились международные конгрессы.

Первый международный конгресс по туберкулезу состоялся в 1867 г. в Париже. Последующие конгрессы состоялись в 1891, 1893, 1898 гг. также в Париже. В этот период были организованы национальные общества по борьбе с туберкулезом в различных странах. В последующие годы конгрессы состоялись в 1900 г. (Неаполь) и в 1907 г. (Берлин). На последнем из них было организовано Центральное бюро по профилактике туберкулеза, которое было преобразовано в Интернациональную противотуберкулезную ассоциацию, которая также провела ряд конгрессов до начала первой мировой войны. В 1920 г. в Париже по инициативе ученых и врачей из 31 страны была создана новая международная организация — Международный противотуберкулезный союз, который взял на себя функции по координации международного сотрудничества в области туберкулеза и продолжает эту деятельность до настоящего времени: Первоначально в этой организации состояло 25 различных национальных обществ (ассоциаций). Первая международная конференция, организованная союзом, состоялась в 1921 г. в Лондоне.

В настоящее время в Международном противотуберкулезном союзе насчитывается 114 национальных обществ. Секретариат Международного противотуберкулезного союза находится в Париже, в различных регионах мира координацию деятельности национальных обществ осуществляли 6 регионарных бюро. Руководящим органом является Совет, состоящий из представителей всех членов — национальных обществ, и Исполком, состоящий из 17 избранных членов.

Секретариат Международного противотуберкулезного союза находится в Париже. С 1973 г. Международный противотуберкулезный союз большое внимание уделяет пульмонологии, создана специальная комиссия по этой проблеме.

Членами руководящего органа — Исполкома Международного противотуберкулезного союза были Ф. В. Шебанов, А. Г. Хоменко, в настоящее время В. В. Ерохин. Многие советские ученые выступали с докладами на международных конференциях, проводившихся в разных странах. Со времени создания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1948 г., которая является одной из специализированных агентств Организации Объединенных Наций (ООН), вопросы международного сотрудничества в области туберкулеза осуществляются также этой международной организацией.

Работа ВОЗ и Международного противотуберкулезного союза постоянно тесно координируется и по существу проводится совместно. ВОЗ на первой Ассамблее в 1948 г. признала необходимостью осуществление широкого международного сотрудничества по борьбе с туберкулезом в связи с его значительным распространением в послевоенные годы в странах Европы, а также большим распространением туберкулезной инфекции в странах Азии, Африки и Латинской Америки. В экономически развивающихся странах туберкулез стал одной из первоочередных проблем для здравоохранения из-за высокой заболеваемости и смертности, поэтому уже на первых этапах деятельности ВОЗ и в последующем основное внимание уделялось экономически развивающимся странам. Основным направлением в работе ВОЗ была организация противотуберкулезной работы, т. е. национальных программ борьбы с туберкулезом в странах Азии и Африки в условиях полного отсутствия и крайне слабого развития здравоохранения. Эта работа осуществлялась на первом этапе специализированными мобильными бригадами для сбора данных о распространенности туберкулеза и проведения работы по профилактике и лечению больных. Затем организовался учебно-тренировочный центр для подготовки национальных кадров для проведения противотуберкулезной работы. На этом же этапе составлялась национальная программа борьбы с туберкулезом, в которой первостепенное значение придавалось развертыванию противотуберкулезных центров, укомплектованных национальным персоналом. Задачей каждого центра являлась организация профилактики, выявления и лечения больных на основе тесной интеграции с лечебно-профилактическими учреждениями общего профиля. Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи в 67 странах Азии и Африки. Только в период 1951— 1964 гг. 300 млн населения стран было обследовано на туберкулез, 120 млн вакцинировано вакциной БЦЖ.

Масштабы борьбы с туберкулезом были неодинаковы в различных странах из-за слабого развития здравоохранения в целом, экономических трудностей. Поэтому, несмотря на значительный рост бюджета в ВОЗ и привлечение средств других международных организаций на проведение противотуберкулезных мероприятий, а также подготовку национальных кадров, имеющиеся потребности не могли быть полностью обеспечены финансированием международных организаций. Лишь некоторым развивающимся странам удалось развернуть отдельные противотуберкулезные мероприятия в рамках национальной программы борьбы с туберкулезом: Индия, Филиппины, Таиланд, Кения, Уганда, Алжир, Тунис и ряд других.

Распространенность туберкулеза в развивающихся странах требовала все большего развития комплекса противотуберкулезных мероприятий. Проведенные расчеты показывали следующие данные: наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались в Азии и в районе Тихого Океана, в некоторых странах заболеваемость туберкулезом составляла 300—500 случаев на 100 тыс. населения (Бирма, Филиппины и др.). В африканских странах также отмечена высокая заболеваемость — свыше 250 на 100 тыс. населения. В среднем на Земле в 1957 г. заболело туберкулезом по ориентировочным подсчетам 3,8 млн. чел. Вместе с тем в экономически высоко развитых странах отмечалось постепенное уменьшение распространенности туберкулеза, этому способствовало совершенствование диагностики, лечения, а в ряде стран — вакцинация детей и подростков.

Достигнутые успехи в экономически высоко развитых странах дали основание ряду ученых высказать положение о возможности искоренения туберкулеза. В 1960 г. Комитет экспертов ВОЗ в качестве конкретной задачи сформулировал положение о необходимости добиваться искоренения (эрадикации) туберкулеза. При этом под искоренением предусматривалось не частичное, пусть даже значительное улучшение эпидемической ситуации, а полная, абсолютная ликвидация резервуара инфекции и путей ее передачи в глобальном масштабе. В последующем многие ученые эпидемиологи поддержали это положение. В 1963 г. Raska высказал дополнительное положение о том, что в связи с разной распространенностью туберкулеза в различных странах искоренение его может быть достигнуто в пределах одной страны, группы стран или континента, иными словами, допускалось, что возможно не глобальное, а локальное искоренение туберкулеза. При таком положении не исключается занос возбудителя заболевания в зону, в которой не отмечается уже туберкулеза, что требует определенных карантинных мер, а также наличия специальных лечебно-профилактических учреждений для контроля за состоянием здоровья населения и выявления возможных случаев заражения и болезни. Были разработаны и сформулированы Macgregor (1964) 5 переходных этапов на пути искоренения туберкулеза вне зависимости от того, насколько реальной и возможной является эта задача:

• 1. Ликвидация туберкулеза как причины смерти путем раннего выявления больных и их эффективного лечения.
• 2. Ликвидация существующих и потенциальных источников инфекции.
• 3. Ликвидация туберкулеза как причины болезни, когда не будут отмечаться новые случаи заболевания в условиях функционирования действенной системы выявления больных.
• 4. Прогрессирующее уменьшение инфицированности населения туберкулезом и постепенное уменьшение числа лиц с положительными реакциями, сначала среди детей до 15 лет, затем среди основной массы населения до 50 лет и, наконец, среди населения всех возрастных групп.
• 5. Окончательная ликвидация всех источников инфекции; этот этап может наступить только тогда, когда в результате смены поколений в человеческом обществе не останется лиц с положительными туберкулиновыми реакциями.

С самого начала появления идеи об искоренении туберкулеза были и противники этого положения. Л. В. Громашевский первым написал о нереальности поставленной задачи в связи с большим разнообразием резервуара инфекции. Payne (1963) также высказался против идеи искоренения всех разнообразных видов резервуара туберкулезной инфекции, особенно если учесть реальную эпидемиологическую обстановку в экономически развивающихся странах.

Исходя из реалистического представления о распространенности туберкулеза Комитет экспертов ВОЗ в качестве первоочередной задачи рекомендовал добиваться ликвидации (элиминации) туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения и в качестве критерия этого состояния предлагался показатель инфицированное™ детей до 14 лет, который не должен превышать 1%. Однако этот критерий вызвал большие сомнения: во-первых, он не может быть использован при проведении массовой противотуберкулезной вакцинации; во-вторых, несмотря на определенный параллелизм между величиной резервуара инфекции и инфицированностью населения, необходимо учитывать этот показатель среди лиц более старшего возраста, особенно если учесть, что максимальная заболеваемость туберкулезом отмечается у мужчин 49—59 лет. С. В. Массино (1964), Barclay (1964) предложили в качестве критерия ликвидации туберкулеза как проблемы общественного здравоохранения показатель заболеваемости 20 на 100 тыс. населения. Национальная туберкулезная ассоциация США (NTA), Bright-man, Helliboe (1963) в качестве критерия также рекомендовали показатель заболеваемости на уровне 10 на 100 тыс. населения. Вместе с тем следует учитывать, что показатель заболеваемости прежде всего зависит от его определения (больные с бактериовыделением, обнаруженным методом микроскопии, посева, больные без бактериовыделения и т. д.). В связи с тем что до настоящего времени нет согласия между учеными из разных стран относительно определения случая заболевания туберкулезом, пользоваться показателем заболеваемости как общим, международным критерием характеристики распространенности туберкулеза не представляется возможным. Анализ совокупности эпидемиологических показателей позволяет считать, что ни в одной стране до настоящего времени не удалось добиться искоренения туберкулеза или ликвидации его как проблемы для здравоохранения. С учетом различного определения случая заболевания туберкулезом по показателю заболеваемости среди экономически высоко развитых стран можно выделить некоторые из них с низкой заболеваемостью (Норвегия, Дания, Голландия и Финляндия) и с более высокой: Франция, Германия, Италия и ряд других.

Наиболее неблагоприятная ситуация сохраняется в странах Азии и Африки. В докладе программного комитета Исполкому ВОЗ указывалось, что по произведенным расчетам в 1977 г. в Европе заболеваемость заразными формами туберкулеза (микобактерии обнаруживаются при микроскопическом исследовании) составляла 24 на 100 тыс. населения, в США и Канаде — 7, в Африке при ежегодном риске заражения 3% заболеваемость рассчитана на уровне 165 на 100 тыс., а в Азии (исключая КНР) — 110, в Латинской Америке — 80 на 100 тыс. населения. Всего в 1977 г. в мире заболело заразными формами туберкулеза 4—5 млн человек, что составляет в среднем 100 случаев на 100 тыс. населения. Число заболевших туберкулезом без бактериовыделения, обнаруживаемого методом микроскопии, включая детей и внелегочные формы, составляет приблизительно 4—5 млн человек, умирает от туберкулеза ежегодно 2—3 млн человек. Эти данные свидетельствуют не только о том, что не наступает искоренения туберкулеза или его ликвидации как проблемы для международного здравоохранения, но и о неэффективности проводящихся программ борьбы с туберкулезом в развивающихся странах. Это положение было зафиксировано в 1982 г. на 25-й Международной конференции в Буэнос-Айресе. Научный директор Исполкома Международного противотуберкулезного союза Styblo подчеркнул, что в 1977 г. в Европе заболело туберкулезом 200 тыс. человек, что составляет всего 5% от числа всех заболевших на земном шаре. В связи с увеличением численности населения число больных туберкулезом также увеличится из-за неэффективности программ борьбы с туберкулезом в развивающихся странах. Две трети невыявленных больных, не подвергшихся лечению, умирают через 2 года после начала заболевания, т. е. продолжительность жизни у них не увеличилась. Неэффективность противотуберкулезных мероприятий в развивающихся странах отмечали Holm и Bignall; наконец, это должен был признать Генеральный директор ВОЗ Mahler. При этом подчеркивалось, что противотуберкулезная вакцинация БЦЖ, выявление больных, их лечение как основные противотуберкулезные мероприятия не вызывают возражений с точки зрения их значимости в борьбе с туберкулезом, но их выполнение и ограниченные масштабы, в которых они применяются в развивающихся странах, не позволяют получить реального улучшения эпидемиологической ситуации.

В чем же причины неэффективности противотуберкулезных программ в развивающихся странах? Как уже указывалось выше, сами по себе методы профилактики, выявления и лечения больных являются действенными и результативными. Ответ следует искать в социальных вопросах. Как последствие многолетнего колониального гнета в развивающихся странах имеются большие экономические трудности и крайне низкая степень развития здравоохранения при наличии большого числа различных болезней. Из 1000 родившихся детей 100—200 умирают в течение первого года жизни чаще всего вследствие инфекционных, в том числе паразитарных, болезней, среди которых ведущую роль играют кишечные и респираторные инфекционные заболевания. Большое распространение среди населения имеют малярия и глистные инвазии. Сотни миллионов людей живут в условиях голода и недоедания, 30% населения в наименее развитых странах не имеют адекватного водоснабжения. При этом только 10% из 80 млн ежегодно рождающихся детей получают профилактические прививки, только 1/3 населения этих стран и 20% сельских жителей обеспечены медицинской помощью.

Поэтому туберкулез не является единственной проблемой для этих стран и борьба с этим заболеванием осуществляется в имеющихся реальных условиях. С начала 1970 г. ВОЗ рекомендует осуществлять противотуберкулезные мероприятия в рамках первичной медицинской помощи населению, т. е. силами различных медицинских учреждений общелечебной сети; работа специализированных бригад и центров по существу оказалась свернутой, за такими учреждениями сохранилась лишь организационно-методическая функция и подготовка персонала в области туберкулеза. Вместе с тем учреждения первичной медицинской помощи, на которые возложены задачи осуществления многих программ, не в состоянии обеспечить высокое качество противотуберкулезной работы.

Вместе с тем необходимы еще усилия ученых для разработки стратегии противотуберкулезной работы в развивающихся странах, которая в существующих условиях оказала бы влияние на распространенность туберкулеза. В этом направлении советскими учеными проводятся научные исследования в сотрудничестве с ВОЗ, направленные на совершенствование противотуберкулезной вакцины, методики вакцинации, химиотерапии, изучения иммунитета и иммуногенетики при туберкулезе. Большое значение имеет ознакомление врачей из развивающихся стран с опытом борьбы с туберкулезом. За более чем 60-летний период развития фтизиатрии в нашей стране накоплен большой опыт проведения противотуберкулезных мероприятий в разных географических и эпидемиологических условиях.

Читайте также: