Боль, связанная с поражением перикарда

Поражение перикарда, оболочки сердца, вызывает разнообразные симптомы, среди которых боль занимает центральное место. Эта статья изучает причины, механизмы и характеристики болевого синдрома, связанного с перикардиальными заболеваниями. Понимание природы этой боли важно для диагностики и лечения, так как она может указывать на серьезные сердечно-сосудистые заболевания. Мы рассмотрим основные клинические проявления, методы диагностики и подходы к терапии, что поможет читателям лучше ориентироваться в проблеме и своевременно обращаться за медицинской помощью.

Другие причины кардиальной боли

Боль, возникающая при миокардите, может напоминать болевой синдром, связанный с поражением перикарда (миоперикардит). Обычно она имеет ноющий характер, однако в некоторых случаях может быть схожа с болями при остром коронарном синдроме, хотя интенсивность ощущений, как правило, ниже.

Врачи подчеркивают, что боль, связанная с воспалением перикарда, может проявляться в разных формах и с различной степенью выраженности. Пациенты часто описывают ее как острое или сжимающее ощущение в грудной клетке, которое может отдавать в плечо, шею или спину. Специалисты отмечают, что такая боль может быть вызвана воспалительными процессами, такими как перикардит, а также другими заболеваниями, включая травмы и опухолевые образования. Важно понимать, что для точной диагностики необходим комплексный подход, включающий электрокардиограмму, ультразвуковое исследование сердца и лабораторные анализы. Врачи настоятельно советуют не игнорировать симптомы, так как своевременное обращение за медицинской помощью может предотвратить серьезные осложнения. Осознание природы боли и ее причин помогает специалистам более эффективно разрабатывать методы лечения и повышать качество жизни пациентов.

Эксперты в области кардиологии подчеркивают, что боль, связанная с поражением перикарда, может иметь разнообразные проявления и причины. В большинстве случаев пациенты описывают дискомфорт в области груди, который может усиливаться при глубоком вдохе или кашле. Важно отметить, что такая боль часто путается с симптомами других заболеваний сердца, что затрудняет диагностику. Специалисты рекомендуют обращать внимание на сопутствующие симптомы, такие как лихорадка, одышка и общая слабость, которые могут указывать на воспалительный процесс. Ранняя диагностика и адекватное лечение являются ключевыми для предотвращения осложнений и улучшения качества жизни пациентов. Врачам настоятельно рекомендуется проводить комплексное обследование, включая ЭКГ и эхокардиографию, для точного определения причины болевого синдрома и выбора оптимальной тактики лечения.

Синдром поражения перикарда

Аневризмы

Для аневризм грудного отдела аорты болевой синдром, как правило, нехарактерен. Однако если аневризма быстро прогрессирует, может появиться неспецифический дискомфорт в грудной клетке, который больному трудно описать и причину которого врачу сложно диагностировать. Расслаивающая аневризма аорты приводит к появлению очень интенсивных болей. Как правило, боль возникает внезапно, больные сравнивают ее с сильным ударом в грудь или спину и описывают как разрывающую. Боль может локализоваться по передней поверхности тела, но часто возникает боль в спине. Она часто иррадиирует, в том числе в ноги, и способна локализоваться в области живота. Начало болевого синдрома может сопровождаться коллапсом. Пациент не всегда теряет сознание, но часто падает на землю из-за внезапности и тяжести появившихся симптомов. Кроме того, возможна и истинная ишемическая боль, когда расслоение вовлекает устья венечных артерий (чаще всего, правой). Возможна также неврологическая симптоматика, если в расслоение вовлечены крупные сосуды головы и шеи.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о боли, связанной с поражением перикарда:

1. Перикардит и его симптомы: Перикардит — это воспаление перикарда, оболочки, окружающей сердце. Боль, связанная с перикардитом, часто описывается как острая, колющая и усиливающаяся при вдохе или кашле. Это связано с раздражением перикардиальной оболочки, что делает ее чувствительной к движениям и давлению.

2. Боль в области сердца и ее диагностика: Боль, вызванная поражением перикарда, может быть трудно отличить от боли при сердечном приступе. Врачи используют такие методы, как ЭКГ, эхокардиография и анализы крови, чтобы определить, является ли боль сердечной или связанной с перикардитом.

3. Эффект “позы облегчения”: Пациенты с перикардитом часто находят облегчение в определенных позах, например, сидя или наклонившись вперед. Это связано с уменьшением давления на воспаленный перикард и снижением раздражения, что может временно облегчить боль.

Симпозиум "Болезни миокарда и перикарда"

Одышка (dyspnoe)

Термин “одышка” описывает состояние, при котором человек испытывает затруднения с дыханием, что вызывает дискомфорт. Этот симптом следует отличать от гиперпноэ, которое характеризуется увеличением глубины дыхания, и от приступов стенокардии. Умеренное углубление дыхания во время физической активности у здоровых людей является нормой и называется гиперпнозом. Однако, когда нагрузка превышает индивидуальные возможности, такое дыхание может вызывать дискомфорт и восприниматься как одышка. Гиперпноз обычно не вызывает беспокойства у пациентов и может возникать в условиях, приводящих к увеличению дыхательных объемов, например, при ацидозе в случае диабетического кетоацидоза.

При сборе анамнеза важно выявить причину, вызывающую одышку. Наиболее значимыми являются кардиальные факторы, часто связанные с левожелудочковой сердечной недостаточностью, заболеваниями органов дыхания и повышенной потребностью в кислороде при отсутствии патологий сердца и легких. Последняя ситуация часто наблюдается у пациентов с выраженным ожирением, а также при тяжелой анемии, что может приводить к аналогичным симптомам. У многих пациентов присутствует несколько причин одышки. Например, больной с умеренной сердечной недостаточностью из-за ишемической болезни сердца может страдать от хронического бронхита на фоне курения и выраженного ожирения. В таких случаях сложно определить, какой фактор в большей степени влияет на одышку. Единственный способ — лечить те состояния, которые поддаются терапии, и затем оценить результат. Некоторые данные анамнеза могут помочь в установлении причин. В классических случаях одышка, связанная с сердечными заболеваниями, усиливается в положении лежа (ортопноэ). Степень ортопноэ обычно оценивают по количеству подушек, которые использует пациент, однако врачу следует учитывать, сколько подушек пациент использует в обычной жизни. Важным является не количество подушек, а изменение этого числа. Некоторые люди без сердечных заболеваний предпочитают спать с высоким изголовьем или в полусидячем положении. Иногда пациенты спят сидя по другим причинам, чаще всего из-за гастроэзофагеального рефлюкса. Хотя ортопноэ может указывать на сердечные проблемы, пациенты с тяжелыми заболеваниями легких также часто не могут лежать и предпочитают сидеть, чтобы использовать вспомогательную мускулатуру для дыхания. Кроме того, люди с ожирением испытывают трудности с горизонтальным положением из-за увеличения объема живота и давления на диафрагму. При сборе анамнеза важно уточнить, что происходит, если пациент скользит с подушек во время сна. Больные с ортопноэ обычно просыпаются из-за одышки, в то время как другие могут продолжать спать.

Боль, связанная с поражением перикарда, часто описывается пациентами как острая, давящая или колющая. Многие отмечают, что она может усиливаться при глубоком вдохе или кашле, что затрудняет дыхание. Некоторые сравнивают эту боль с сердечным приступом, что вызывает у них страх и тревогу. Важно отметить, что симптомы могут различаться: у одних боль локализуется в области груди, у других — иррадиирует в плечо или шею. Часто пациенты ощущают общее недомогание, слабость и утомляемость. Врачи подчеркивают, что своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение для облегчения состояния и предотвращения осложнений. Общение с медицинскими специалистами и поддержка близких помогают людям справляться с эмоциональной нагрузкой, связанной с этой болезнью.

Пароксизмальная ночная одышка

Этот симптом необходимо выявлять при сборе анамнеза и по возможности дифференцировать его от ортопноэ. При возникновении пароксизмальной ночной одышки (ПНО) больной просыпается из-за выраженной одышки, ему необходимо сесть, а чаще даже встать. Больные часто подходят к окну, поскольку им кажется, что свежий воздух, “содержащий больше кислорода”, им поможет.

Это, разумеется, не так, но принятие вертикального положения значительно уменьшает венозный возврат и, следовательно, снижает выброс из ПЖ, а также уменьшает выраженность застойных явлений в легких. ПНО – весьма специфичный симптом, свидетельствующий о тяжелой патологии сердца. Она может сопровождаться кашлем с появлением пенистой розовой мокроты. ПНО соответствует стадии левожелудочковой СН, непосредственно предшествующей отеку легких.

Тема 46.3. Синдромы поражения перикарда.

Дыхание чейна-стокса

Прерывистое дыхание, которое часто связано с низким сердечным выбросом, является физическим симптомом. Обычно его замечают близкие люди пациента во время ночного сна, когда дыхание становится медленным и может на несколько секунд полностью прекращаться, прежде чем снова возобновится. При этом сами пациенты могут быть осведомлены о данной проблеме и иногда засыпают в моменты замедления или остановки дыхания, а просыпаются, когда оно восстанавливается.

Синдром ночного апноэ

Пациенты, страдающие синдромом ночного апноэ, обычно имеют избыточную массу тела и плетору, основной жалобой бывает сонливость в дневное время, а в качестве осложнения у них иногда возникает СН. Однако, как и в случае с дыханием Чейна-Стокса, лучший источник

информации – родственники больного. Обычно их сон нарушается громким храпом пациента, и они отмечают периоды прекращения дыхания, а затем храп возобновляется.

Кашель

Хотя кашель чаще всего воспринимается как признак заболеваний дыхательных путей, существуют случаи, когда он может сигнализировать о сердечных проблемах. Ночной кашель, в частности, может быть одним из первых симптомов сердечной недостаточности, связанной с работой левого желудочка. Кроме того, такой кашель может указывать на наличие бронхиальной астмы или гастроэзофагеального рефлюкса.

Сердцебиение (аритмии)

Пациенты обычно воспринимают аритмию как ощущение работы сердца, они могут жаловаться на удары в грудной клетке, а также частое сердцебиение или трепетание в груди. Аритмология – один из самых сложных разделов кардиологии с точки зрения сбора анамнеза. Этот процесс может быть затруднен, поскольку пациент напуган имеющимися симптомами и, более того, с трудом их описывает. Старинный способ попросить больного “выстучать” на столе или на колене его сердечный ритм может быть очень полезен. Часто больные затрудняются с воспроизведением аритмии таким способом, но если врач приведет им несколько примеров, пациенты обычно способны это сделать. Доктор может привести большое количество примеров, в частности частый регулярный, частый нерегулярный ритм и другие варианты, и попросить больного выбрать тот ритм, который наиболее похож на его аритмию. Важно также определить, ощущение сердцебиения возникает внезапно или появляется постепенно. В большинстве случаев аритмия появляется внезапно. Теоретически прекращение приступа также должно быть внезапным, но это не всегда так. Хотя больные могут описать классическое острое начало, в дальнейшем они привыкают к этому ритму, и прекращение приступа может быть не таким внезапным. При этом данные ЭКГ могут свидетельствовать о внезапном прекращении приступа, тогда как больной описывает его постепенное прекращение.

Очень важно установить, что провоцирует аритмию, если такие факторы существуют. Необходим тщательный опрос пациента, поскольку больной может быть смущен, например при появлении симптомов во время сексуальных контактов, или не видеть связи, в частности при хроническом эмоциональном напряжении. Врач должен попытаться установить, является ритм правильным или неправильным (что иногда удается при выстукивании ритма, как было описано выше), а также выяснить, есть ли сопутствующие симптомы. У некоторых больных отмечают головокружение или даже обмороки, тогда как у других частый ритм способен привести к ишемии миокарда и сопровождаться ишемическим болевым синдромом. И наоборот, если у больного возникают необъяснимые головокружения, обмороки или боль в грудной клетке, необходимо выяснить, не сопровождаются ли эти симптомы сердцебиением, которое может быть проявлением аритмии, вызывающей эти симптомы.

37-летний пациент с избыточной массой тела жалуется на внезапное частое ритмичное сердцебиение, возникшее во время игры в футбол и сопровождавшееся одышкой и небольшой слабостью. При проведении 24-часового ЭКГ-мониторирования, выполненного при обычном режиме пациента, было зарегистрировано несколько экстрасистол. Пациент успокоился, однако аналогичный, но более длительный эпизод возник вновь во время игры в футбол через несколько месяцев. На ЭКГ была зарегистрирована желудочковая тахикардия, а у больного диагностирована кардиомиопатия. Выполнена имплантация кардиовертера.

Вывод

Всегда следует внимательно расспрашивать больного для выявления факторов, провоцирующих аритмию. Пытайтесь обследовать больного в подобных условиях и не оставляйте попыток, пока не удастся зарегистрировать аритмию. Нужно было провести пробу с физической нагрузкой прежде, чем успокаивать пациента.

Наиболее часто встречаются симптомы, обусловленные предсердными или желудочковыми экстрасистолами (ЭС). Больные описывают их по-разному: как ощущение того, что сердце “пропустило” удар или “споткнулось”, или возник сильный удар, характерный для постэктопического сокращения, которое бывает более сильным вследствие удлинения периода наполнения желудочков.

Иногда пациенты, описывающие сердцебиение, на самом деле рассказывают о нормальном синусовом ритме. Сокращения могут быть более сильными на фоне тревоги или без явных причин, и больные затем ощущают учащение нормального ритма сердца. Частота ритма при синусовой тахикардии обычно значительно меньше, чем при истинных тахиаритмиях, и, как правило, не превышает 110 в минуту. Синусовая тахикардия обычно развивается постепенно в течение нескольких минут, затем медленно прекращается и не имеет внезапного начала. Как большинство менее значимых аритмий, она может быть наиболее выраженной, когда больной лежит в постели на левом боку, что приводит сердце в соприкосновение с грудной клеткой. Медленные регулярные тяжелые “удары” могут быть проявлением желудочковой бигеминии или (редко) синусовой брадикардии.

Предобморочные состояния и обморок

Сбор анамнеза имеет ключевое значение для проведения дифференциальной диагностики между сердечно-сосудистыми и неврологическими причинами обморока. Это может быть непростой задачей как для пациента, так и для врача. При неврологических причинах часто наблюдается головокружение, и на фоне нарушений координации предвестники потери сознания могут отсутствовать. Возможна также тошнота. Предобморочные состояния, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), обычно не сопровождаются головокружением; пациенты иногда описывают свои ощущения как легкое головокружение, хотя на самом деле это может быть началом потери сознания из-за артериальной гипотензии. Если пациент не сообщает о вращении предметов и ощущает приближение потери сознания, скорее всего, речь идет о ССЗ.

Иногда снижение кровоснабжения головного мозга по сердечно-сосудистым причинам может вызывать судороги. У пациентов, жалующихся на внезапные “провалы”, важно точно определить, действительно ли они теряют сознание. Некоторые из них могут утверждать, что потеряли сознание, хотя на самом деле у них просто возникает ощущение, что они теряют связь с окружающим миром. Это состояние “потери тела при полном сознании” часто связано с тревожными расстройствами и другими психологическими проблемами. Ошибки в диагностике могут возникать, когда пациент говорит, что потерял сознание, хотя на самом деле он упал, оставаясь в сознании. Если пациент помнит момент удара о землю, это следует учитывать и продолжать дифференциальную диагностику. Есть случаи, когда у пациентов “подгибаются ноги” без каких-либо сердечно-сосудистых заболеваний.

Это пациенты с так называемыми “приступами падения”.

Крайне важно выяснить, были ли свидетели потери сознания, и расспросить их о начале, окончании и длительности эпизода, а также о цвете кожных покровов пациента, его поведении, характере дыхания и скорости восстановления сознания. Иногда свидетели могут зафиксировать пульс пациента. В эпоху мобильных телефонов можно связаться со свидетелем, пока пациент еще находится в клинике.

При проведении дифференциальной диагностики между сердечно-сосудистыми и неврологическими причинами потери сознания важно выяснить обстоятельства, при которых это произошло. Если эпизод возник в результате испуга, сильного волнения, длительного стояния, мочеиспускания или дефекации, следует учитывать, что большинство этих ситуаций может привести к повышению тонуса блуждающего нерва и вызвать вазовагальные обмороки. Такие приступы часто называют “ситуационными”. Они характерны для молодых людей без сопутствующих заболеваний, хотя обмороки на фоне мочеиспускания или дефекации чаще наблюдаются у пожилых. Такой вазовагальный приступ необходимо отличать от потери сознания у пациента с удлинением интервала Q-T, когда громкий звук или другие факторы могут спровоцировать опасные аритмии.

Женщина средних лет без указаний на сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе отметила частое сердцебиение после употребления тяжелой пищи в ресторане. Она решила посетить туалет, встала и, пройдя несколько метров, потеряла сознание.

Объяснение

Аритмия может вызывать умеренное снижение сердечного выброса, однако в сидячем положении эти гемодинамические изменения могут быть менее выражены. Как только пациентка встала, действие гравитации привело к еще большему снижению сердечного выброса, и она потеряла сознание.

У пациентов, описывающих травмы во время потери сознания, следует предполагать отсутствие предвестников и серьезные причины обморока. Наличие предвестников говорит в пользу неврологических причин, особенно если они проявляются в виде ауры — необычных ощущений перед потерей сознания. Их не следует путать с коротким предобморочным периодом, который возникает непосредственно перед потерей сознания. После обморока, связанного с ССЗ, пациент может ощущать слабость, но обычно не испытывает выраженного недомогания. В отличие от этого, пациенты, перенесшие судорожный приступ, как правило, чувствуют себя крайне плохо в течение длительного времени, жалуясь на головные боли, сонливость и “размытость” восприятия. Короткий остаточный паралич (паралич Тодда) возможен после обморока, вызванного неврологическими заболеваниями.

Иногда пациенты рассказывают о коллапсе и обмороке, после которого они приходят в себя с ощущением сильного сердцебиения. Это может быть связано с тем, что причина, вызвавшая обморок, также привела к тахикардии. Однако чаще всего внезапное снижение сердечного выброса, вызванное тахикардией и расширением периферических сосудов, приводит к значительному снижению артериального давления (АД) и потере сознания. Затем рефлекторная вазоконстрикция приводит к повышению АД, несмотря на сохраняющуюся тахикардию, и пациент приходит в себя.

Отеки и асцит

Хотя отеки и асцит являются физикальными признаками, пациенты могут сообщать о них.

Быстрая утомляемость

Повышенная утомляемость встречается довольно часто, однако определить ее причину бывает сложно, так как существует множество факторов. Ярким примером может служить ситуация, когда пациент после успешного лечения осознает, насколько его беспокоила слабость до начала терапии. Если этот симптом проявляется периодически, он может указывать на серьезное заболевание, однако его выявление может быть затруднено.

55-летний мужчина, долгое время успешно участвовавший в национальных велогонках, иногда во время езды на велосипеде внезапно испытывал резкую усталость и полное отсутствие сил, что заставляло его прекращать участие в соревнованиях.

Эти симптомы исчезали через несколько минут, и пациент вновь чувствовал себя нормально. Других жалоб не было. При проведении суточного ЭКГ-мониторирования было установлено, что во время таких приступов внезапной усталости наблюдается трепетание предсердий (ТП) с проведением 1:1. Больному была выполнена абляция, и он возобновил участие в соревнованиях.

Диагностика и методы исследования

Диагностика болей, связанных с поражением перикарда, представляет собой сложный процесс, требующий комплексного подхода и использования различных методов исследования. Основная задача врача заключается в том, чтобы точно определить источник боли и исключить другие возможные причины, такие как заболевания сердца, легких или органов пищеварения.

Первым этапом диагностики является сбор анамнеза. Врач должен выяснить характер боли (острая, тупая, жгучая), ее локализацию, иррадиацию, а также факторы, которые могут усиливать или ослаблять болевые ощущения. Важно также уточнить наличие сопутствующих симптомов, таких как одышка, кашель, лихорадка, потливость и другие.

Физикальное обследование играет ключевую роль в диагностике. Врач может выявить характерные признаки, такие как перикардиальный шум, который слышен при аускультации, а также симптомы, указывающие на сердечную недостаточность. При пальпации может быть обнаружено увеличение размеров сердца или наличие болевых точек в области груди.

Лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, биохимический анализ и определение маркеров воспаления (например, С-реактивного белка), могут помочь в оценке наличия воспалительного процесса. Уровень тропонинов также может быть полезен для исключения инфаркта миокарда.

Инструментальные методы исследования включают:

• Эхокардиография: Это основной метод визуализации, который позволяет оценить состояние перикарда, выявить наличие жидкости в перикардиальной полости, а также оценить функцию сердца. Эхокардиография может быть выполнена как в режиме 2D, так и в режиме допплеровского исследования.
• Электрокардиография (ЭКГ): ЭКГ может показать изменения, характерные для перикардита, такие как диффузные подъемы сегмента ST и снижение сегмента PR. Эти изменения могут помочь в дифференциальной диагностике.
• Рентгенография грудной клетки: Этот метод позволяет оценить размеры сердца и выявить наличие жидкости в плевральной полости, что может быть связано с перикардитом.
• Компьютерная томография (КТ): КТ может быть использована для более детального изучения перикарда и выявления возможных опухолей или других аномалий.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим получить детальные изображения перикарда и оценить его состояние, а также выявить воспалительные изменения.

В некоторых случаях может потребоваться проведение перикардиоцентеза — процедуры, при которой из перикардиальной полости удаляется жидкость для последующего анализа. Это может помочь в установлении диагноза и определении причины поражения перикарда.

Таким образом, диагностика болей, связанных с поражением перикарда, требует комплексного подхода, включающего сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Правильная диагностика является ключом к эффективному лечению и улучшению качества жизни пациентов.

Вопрос-ответ

Какие боли при перикардите?

Примерно в 85-90% случаев острый перикардит сопровождается болью за грудиной, ослабевающей в положении сидя с наклоном вперед. Иногда боль напоминает стенокардическую (отдает в левую руку или лопатку) или при плеврите (имеет колющий характер, усиливается на вдохе или при кашле).

Что характерно для перикарда?

Перикард, или сердечная сумка, представляет собой тонкий, но плотный мешок, в котором находится сердце. Перикард отгораживает сердце от других органов грудной клетки, способствует лучшему наполнению предсердий сердца кровью, не позволяет сердцу смещаться и перерастягиваться при выполнении физической нагрузки.

Каковы симптомы перикардита?

Симптомы перикардита могут включать острую боль в груди, которая может усиливаться при глубоком вдохе или кашле, а также может иррадиировать в плечо, шею или спину. Пациенты также могут испытывать одышку, особенно при лежании, а иногда наблюдаются лихорадка и общее недомогание. В некоторых случаях может быть слышен характерный шум при аускультации сердца.

Что характерно для слипчивого перикардита?

Адгезивный (слипчивый) перикардит характеризуется наличием соединительнотканных спаек между листками. Далее разрастается грануляционная ткань с последующим замещением соединительнотканными волокнами.

Советы

СОВЕТ №1

Обратите внимание на симптомы. Если вы испытываете боль в груди, одышку или ощущение давления, особенно в сочетании с лихорадкой или учащенным сердцебиением, немедленно обратитесь к врачу. Эти симптомы могут указывать на воспаление перикарда и требуют срочной медицинской помощи.

СОВЕТ №2

Следите за своим состоянием. Ведение дневника симптомов может помочь вам отслеживать изменения в вашем состоянии и выявлять триггеры, которые могут усугублять боль. Это также будет полезно для вашего врача при постановке диагноза.

СОВЕТ №3

Изучите методы облегчения боли. Некоторые пациенты находят облегчение с помощью тепла (например, грелки) или определенных поз, которые уменьшают давление на грудную клетку. Обсудите с врачом, какие методы могут быть безопасными и эффективными для вас.

СОВЕТ №4

Не пренебрегайте профилактикой. Если у вас есть предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям или вы перенесли инфекционные болезни, такие как вирусные инфекции, следите за своим здоровьем и регулярно проходите медицинские осмотры. Это поможет предотвратить развитие заболеваний, связанных с перикардом.