Наряду с лечением послеоперационных и хронических болевых синдромов, проблема анальгезии в родах привлекает к себе все больший научный и клинический интерес.
Рост знаний в области физиологии и фармакологии боли, а также развитие акушерской анестезиологии как узкой специальности улучшили качество и эффективность анальгезии в родах и сделали ее доступной для всех рожениц. Как со временем медицина совершенствовала лечение послеоперационной боли, так и раннее взросление женщин диктовало необходимость развития акушерского обезболивания. К примеру, еще в 1971 году парламентом Швеции был принят закон об обезболивании родов. Впоследствии концепция анальгезии в родах была отклонена стараниями защитников теории «естественного деторождения». Несмотря на это, на сегодняшний день регионарная анальгезия в родах рассматривается как часть стандартного акушерского пособия. В различных западных странах или стационарах одной страны использование центральных нервных блоков (главным образом, применение эпидуральной анальгезии) в родах широко варьирует. Ведущим или определяющим фактором при этом является мощность родильных домов. В качестве примера можно взять скандинавские страны с их сходным состоянием социально-экономической сферы и медицинского обслуживания. В Финляндии и Швеции 20-30% родов проходят в условиях эпидуральной анальгезии, в то время как в Дании данный показатель составляет лишь 5%. В стационарах США, где в год проходит более чем 1500 родов, 62% проводятся в условиях эпидурального обезболивания, в то время как в небольших (менее 500 родов в год) родильных домах данный показатель составляет не более чем 30%. Трудно представить себе, что истинная причина подобных различий обусловлена реальной потребностью в обезболивании родов: они, скорее всего, отражают подход к проблеме облегчения родовой боли как в медицине, так и в обществе в целом (например, городское и сельское население и т.д.). Подчеркнем, что подобные различия имеют место, несмотря на повсеместную и круглосуточную доступность службы эпидурального обезболивания.
Существуют следующие аспекты акушерской анальгезии:
- физиология (природа) родовой боли,
- польза анальгезии в родах,
- место системной (общей) анальгезии в родах,
- современные методики, препараты и концепции.
Физиология родовой боли
Несмотря на то, что боль в родах может быть рассмотрена как пример острой боли, множество факторов делают ее более сложной для понимания. Психологический фактор может определять, по крайней мере, эмоциональную часть родовой боли и в значительной степени изменяет равновесие между ее висцеральным и соматическим компонентами. Не совсем ясно, каким образом сокращения матки активируют висцеральную боль, тем не менее, шейка и нижние маточные сегменты являются основными зонами зарождения ноцицептивной стимуляции в первом периоде родов. Это предположение подтверждается уменьшением выраженности болевого синдрома при заблаговременном выполнении парацервикальной блокады. По афферентным С-волокнам, а возможно и по тонким безмиелиновым А-Д проводящим путям задних корешков спинного мозга, на уровне с X грудного до I поясничного сегментов, импульсы передаются к вставочным нейронам задних рогов. Локализация боли в первом периоде родов соответствует данным дерматомам. Во втором периоде родов соматическая боль возникает как результат схваток и давления предлежащей части плода на структуры таза, включающие и пояснично-крестцовое сплетение. Соответствующие задние корешки идут в составе нервов крестцового сплетения 82-84. Главные афференты активируют вторичные спиноталамические нейроны, что в свою очередь ведет к модуляции нисходящей антиноцицептивной ингибиторной активности. Типичными возбуждающими трансмиттерами являются субстанция-Р, глутамат и аспартат. Позднее отмечается увеличение концентрации этих двух возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости рожениц. Лиганды, взаимодействующие с опиоидными и ос2-рецепторами, угнетают проведение болевых импульсов.
Различные периоды родов различаются по интенсивности болевых ощущений. Боль достигает пика при полном раскрытии шейки матки. Возникающие ощущения сравнимы по характеру с другими сильными болями и могут сохраняться в течение определенного периода времени и после родоразрешения. Кроме того, существует предположение о существовании в последнем триместре беременности центральной нисходящей регуляции болевого порога («up-regulation»).
В последние годы в лечении родовой боли наблюдаются значительные изменения, основанные на новых исследованиях и технологиях. Врачи отмечают, что современные методы, такие как использование эпидуральной анестезии и альтернативные подходы, например, гипноз и акупрессура, становятся все более популярными. Эти методы позволяют не только снизить уровень боли, но и улучшить общее эмоциональное состояние роженицы.
Специалисты подчеркивают важность индивидуального подхода к каждой пациентке, учитывая её предпочтения и физическое состояние. Врачи также акцентируют внимание на необходимости подготовки будущих матерей к родам, включая обучение техникам релаксации и дыхания. Это помогает снизить тревожность и сделать процесс более комфортным. В целом, новые подходы к управлению родовой болью открывают больше возможностей для женщин, позволяя им чувствовать себя более уверенно и спокойно в этот важный момент жизни.
Преимущества анальгезии во время родов
В недавно опубликованном в Великобритании обзоре суммированы все преимущества обезболивания родов. Главной положительной стороной подобного подхода является облегчение страданий роженицы. Несомненно, наиболее эффективны методы региональной анальгезии. Центральная нервная блокада прерывает симпатоадреналовый ответ на боль и обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, улучшает маточно-плацентарный кровоток и менее опасна для плода. Применение данного метода предотвращает гипервентиляцию и гипокарбию, что может в свою очередь стать причиной вазоконстрикции и редукции маточноплацентарного кровотока. Уменьшение работы дыхания и потребления кислорода уменьшает выраженность лактатацидоза рожениц. По-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организма роженицы и плода, единственным преимуществом региональной анальгезии является облегчение родовой боли. Однако у рожениц группы высокого риска и при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход для обеих сторон. Эпидуральная анальгезия имеет дополнительные преимущества. Более широкое распространение данного метода позволило бы снизить потребность в экстренной общей анестезии и, следовательно, избежать связанного с ней риска.
Системные анальгетики в родах
Вопрос использования системных анальгетиков был в недавнем прошлом пересмотрен. Введение морфина и петидина практически не оказывает влияния на интенсивность болевого синдрома во время родов. В свете имеющихся данных о нежелательном воздействии опиоидов на плод, целесообразность широкого применения данных препаратов остается спорной. Во многих странах использование этих анальгетиков прекращено. В Швеции системное введение опиоидов применяется менее чем у 10% рожениц. Приблизительно у 60% женщин использовалась закись азота. Это указывает на то, что, несмотря на высокую эффективность нейроаксиальные методы анальгезии, тем не менее, требуют центрального потенцирования своего эффекта. К сожалению, анальгетический эффект закиси азота ограничен, но поскольку этот анестетик прост в использовании, а его применение не сопровождается значимыми побочными эффектами со стороны плода и новорожденного, он сохраняет свое значение в акушерстве.
Современные подходы к лечению родовой боли вызывают множество обсуждений среди женщин и медицинских специалистов. Многие роженицы отмечают, что новые методы, такие как использование акупрессуры и ароматерапии, помогают снизить уровень стресса и дискомфорта. В то же время, эпидуральная анестезия остается популярной, но с новыми техниками, которые делают процедуру менее болезненной и более безопасной.
Некоторые женщины делятся опытом использования виртуальной реальности для отвлечения от боли, что становится все более распространенным в родильных домах. Также растет интерес к альтернативным методам, таким как йога и медитация, которые помогают подготовиться к родам и справляться с болевыми ощущениями. Важно, чтобы каждая женщина могла выбрать подходящий для себя метод, основываясь на личных предпочтениях и рекомендациях врачей.
Новые методики, препараты и идеи
С накоплением знаний об эффективности и механизмах действия анальгетиков, используемых для спинальной или эпидуральной анальгезии в акушерстве, оборудование, методики и выбор препаратов претерпели значительные изменения. Уменьшение дозы местных анестетиков снижает частоту таких побочных эффектов, как гипотензия, слабость в ногах, нежелательное влияние на течение второго периода родов (период изгнания) и т.д. Сочетание взятых в низкой концентрации местных анестетиков и липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил, обеспечивает великолепную анальгезию при нивелировании побочных эффектов первых. Наряду с болюсным введением местных анестетиков и липофильных опиоидов практикуется постоянная инфузия препаратов и метод контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (АКП). Применение низких доз анестетиков позволяет сохранить мобильность в течение всех периодов родов и способность беременной ходить в течение первого их периода (период «раскрытия»). Методы комбинированной спинально- эпидуральной анальгезии эффективны даже при запоздалом возникновении потребности в обезболивании. В течение последних 5 лет используются менее токсичные производные местных анестетиков, такие как энантиомеры ропивакаина и левовращающий изомер бупивакаина (левобупивакаин). Среди прочих препаратов, обладающих анальгетическими свойствами, следует отметить агонисты Х2-адренорецепторов (клофелин) и, возможно, ингибиторы холинэстеразы, такие как неостигмин. Концепция «минимальной концентрации местных анестетиков» (МКМА, англ: MLAC) направлена на количественное выражение их мощности и степени взаимодействия с другими препаратами. Утверждение этой теории легло в основу углубления наших знаний относительно эффектов этих препаратов.
Вопрос-ответ
Какое обезболивающее колют в роддоме?
В родах применяют различные модификации регионарной анестезии: комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА) и эпидуральную анальгезию, контролируемую роженицей. Контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия — изменённый способ длительного обезболивания родов через эпидуральный катетер.
Чем можно заменить эпидуральную анестезию при родах?
Этот метод называется спинальной анестезией. В этом случае используется значительно более тонкая игла, чем для эпидуральной анестезии, поэтому риск головной боли, связанный с толщиной иглы, невелик. В некоторых больницах для обезболивания родов используется спинальная анестезия в комбинации с эпидуральной.
Читайте также:
Что используется для облегчения боли во время родов?
Эпидуральная анестезия — это распространенный тип обезболивания, используемый во время родов. Анестетик вводится в нижнюю часть спины — в пространство между позвоночником и внешним слоем ткани, покрывающей спинной мозг (эпидуральное пространство).
Как сделать так, чтобы было не больно рожать?
С началом схватки нужно дышать медленно, затем постепенно ускорять, делая дыхание поверхностным, и дышать ускоренно 30-60 секунд. С уменьшением интенсивности схватки вновь замедляйте дыхание. Между схватками постарайтесь расслабиться, поменять положение.
Советы
СОВЕТ №1
Изучите доступные методы обезболивания. Современная медицина предлагает множество вариантов, включая эпидуральную анестезию, газ с закисью азота и альтернативные методы, такие как аккупунктура. Обсудите с врачом, какие из них могут подойти именно вам.
СОВЕТ №2
Подготовьтесь к родам заранее. Посещение курсов по подготовке к родам поможет вам узнать о различных техниках управления болью и расслабления, таких как дыхательные упражнения и массаж. Это может значительно снизить уровень тревожности и улучшить ваше общее состояние во время родов.
СОВЕТ №3
Не стесняйтесь выражать свои желания и опасения. Общение с медицинским персоналом о ваших предпочтениях в отношении обезболивания и методов родов поможет создать комфортную атмосферу и учесть ваши индивидуальные потребности.
СОВЕТ №4
Рассмотрите возможность поддержки со стороны партнера или доулы. Наличие человека, который будет рядом с вами во время родов, может оказать значительное влияние на ваше восприятие боли и общее эмоциональное состояние. Поддержка может быть как физической, так и эмоциональной.
