Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) — одна из основных причин заболеваемости и смертности, что делает его изучение важным. Новые данные о этиологии, диагностике и лечении ВТЭ открывают возможности для улучшения клинической практики и качества жизни пациентов. В статье рассмотрим механизмы тромбообразования, современные методы диагностики и последние достижения в лечении, что поможет медицинским специалистам более эффективно справляться с этой патологией.
Роль D-димеров в диагностике ТГВ
При диагностике тромбоэмболии глубоких вен (ТГВ) невозможно обойтись без проведения ряда лабораторных исследований, поскольку только клинической оценки недостаточно для точного диагноза. Для подтверждения или исключения ТГВ и легочной эмболии (ЭЛА) требуется использовать комплекс методов, включая ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (УСГ), флебографию, оценку вентиляционно-перфузионного соотношения (В/П) легких, компьютерную томографию и ангиографию. За последние десять лет благодаря улучшению диагностических методов частота случаев ТГВ и ЭЛА значительно снизилась и по последним данным составляет менее 20%. Это привело к необходимости внедрения простых скрининговых тестов для исключения диагноза венозной тромбоэмболии (ВТ). В амбулаторной практике можно использовать анализы на концентрацию продуктов деградации фибрина и D-димеров (ДД) для уточнения диагноза при наличии симптомов. Определение уровня ДД является высокочувствительным методом, позволяющим исключить диагноз ВТ, если уровень этих продуктов ниже прогностического порога. Достоверность данного лабораторного теста, согласно множеству исследований, достигает 98%. Однако анализ на концентрацию ДД имеет ограниченную специфичность, так как некоторые состояния, такие как хирургические вмешательства, онкологические, инфекционные и воспалительные процессы, могут вызывать образование фибрина и его распад. Этот тест менее информативен для пожилых пациентов. Тем не менее, доступность, простота выполнения и низкие затраты делают этот метод основным при подозрении на ВТ.
Сочетание клинического обследования, анализа на уровень ДД и компрессионной ультразвуковой диагностики позволяет неинвазивно выявлять ВТ у амбулаторных пациентов с подозрением на это заболевание. В стационарных условиях диагностика ВТ требует доработки алгоритмов.
Врачи отмечают, что последние достижения в области венозного тромбоэмболизма значительно улучшили диагностику и лечение этого серьезного состояния. Современные методы визуализации, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография, позволяют более точно обнаруживать тромбы и оценивать их влияние на кровообращение. В области этиологии акцент делается на генетические предрасположенности и факторы образа жизни, что способствует более индивидуализированному подходу к профилактике. Лечение также изменилось: новые антикоагулянты обеспечивают более высокую эффективность и безопасность, снижая риск рецидивов. Врачи уверены, что эти достижения открывают новые горизонты в борьбе с венозным тромбоэмболизмом, улучшая качество жизни пациентов и снижая уровень смертности.
Современные исследования в области венозного тромбоэмболизма демонстрируют значительные достижения в этиологии, диагностике и лечении этого опасного состояния. Эксперты отмечают, что новые молекулы антикоагулянтов, такие как прямые пероральные антикоагулянты, обеспечивают более высокую эффективность и безопасность по сравнению с традиционными средствами. В диагностике активно внедряются неинвазивные методы, такие как ультразвуковая допплерография и компьютерная томография, что позволяет быстрее и точнее выявлять тромбы. Кроме того, исследователи подчеркивают важность генетических факторов, влияющих на предрасположенность к тромбообразованию, что открывает новые горизонты для персонализированной медицины. Эти достижения способствуют снижению заболеваемости и смертности, улучшая качество жизни пациентов.
Патофизиология ВТ и концепция тромбофилии
Сейчас стали более понятными механизмы ВТ, а концепция тромбофилии появилась совсем недавно. Это «наследственная или приобретенная патология механизмов гемостаза, предрасполагающая к образованию тромбозов». Рассматривая ВТ с лабораторных позиций, основными отклонениями являются V фактор Лейдена, мутация протромбина G20210A, антитромбин, протеин С, протеин S и наличие антифосфолипидных антител. Учитывая, что такие тесты могут быть выполнены в специализированных лабораториях, необходим тщательный отбор пациентов с подозрением на тромбофилию. Для подтверждения диагноза тесты можно повторить и провести семейное исследование наследственного нарушения.
На поверхности эндотелиальных клеток тромбин в присутствии тромбомодулина активирует протеин С до активной формы (АПС). Последний активирует кофакторы Va и Villa. В 1993 году описаны случаи, когда у пациентов имеется сопротивление активации АПС. Наличие такого чаще всего наследственного дефекта предрасполагает к развитию ВТ. В большинстве случаев сопротивление активации АПС (САПС) вызывается изолированной мутацией фактора V (FV R506Q), который носит название фактор V Лейдена. Гетерозиготность по мутантной аллели сопряжена с 5 – 10 кратным повышением риска развития ВТ, а гомозиготность – с 50 – 100 кратным.
Мутация FV R506Q в некоторых популяциях присутствует достаточно широко (например, в некоторых регионах Европы – у 15% населения). Это обнаруживается также и среди пациентов с другими генетическими дефектами, такими как дефицит антитромбина, протеина С или S, что усиливает зависимость к тромбофилии не только в среде повышенного риска (рак, оперативное вмешательство, травма, иммобилизация, беременность, гормональная контрацепция или заместительная терапия, ожирение и др.), но и при комплексной и сочетанной генетической патологии. Значение этой проблемы становится еще более ярким, если учесть, что при различной патологии наличие у пациента более одного, даже умеренно выраженного фактора риска тромбофилии, может привести к тяжелым клиническим проявлениям.
Тесты САПС выполняются несложно. При наличии лаборатории молекулярной биологии подтверждение патологии фактора V элементарно. Для выполнения исследования необходимо учитывать наличие определенных состояний (например, беременность, прием оральных контрацептивов, волчаночного антикоагулянта, повышенная концентрация фактора VIII и др.), которые могут проявляться фенотипом САПС.
Недавно обнаружена взаимосвязь перемещения нуклеотида G на место А в позиции 20210 в гене протромбина с повышенным риском развития ВТ и увеличенной концентрацией протромбина. У женщин с такой мутацией при приеме оральных контрацептивов имеется риск развития венозного тромбоза сосудов головного мозга. На втором месте по частоте после мутации в гене протромбина находится патология фактора V Лейдена, что также повышает риск развития тромбозов. Такие недавние открытия подчеркивают, что все генетические факторы и их взаимодействия недостаточно изучены.
Дефицит антитромбина
Читайте также:
Первой причиной тромбофилии была выявлена патология антитромбина (AT), основного ингибитора свертывания. Дефицит AT, вызывающий тромботические осложнения, является редкой формой нарушений. Дефицит AT обнаруживают как дополнительное подтверждение у пациентов с высоким риском ВТ. Лабораторно дефицит AT определяется несложно.
Протеин С
Гетерозиготный дефицит Протеина С (ПС), витамин К-зависимого белка, подтверждает 7-кратное увеличение риска ВТ как в семейной, так и в общей популяции. Риск повышается при снижении концентрации ПС. У пациентов с гомозиготным или сложным гетерозиготным ПС может развиться молниеносная пурпура новорожденных, а в дальнейшем при дефиците ПС может возникать тромбоз в начале антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К.
Интерпретация результатов лабораторного исследования затрудняется из-за совпадений данных у нормальных и у гетерозиготных пациентов с дефицитом ПС. Так же, как и дефицит AT, недостаточность ПС представляет собой генетическое заболевание, эффектно прогрессирующее, но молекулярная характеристика смешана с множеством дефектов.
Протеин S
Протеин S (ПS) является неферментным зависимым кофактором, необходимым для антикоагулянтной активности АПС. Более того, ПS сам по себе обладает антикоагулянтными свойствами. Также, как и при всех генетических дефектах, маркером, по которому оценивают склонность к развитию ВТ, является исследование связанных с ним факторов риска, например, САПС. В современных лабораториях для определения свободного и общего ПS антигена используют методику ELISA. Существует несколько методик оценки активности ПS, но в обычной практике показатель активности ПS принят по небольшому соглашению. Тем не менее, диагностика дефицита ПS представляет трудности до сих пор.
Антифосфолипидные антитела
В последних обзорах описывается взаимосвязь между ВТ, внутриутробной гибелью плода, антифосфолипиными антителами (АФА) и возможными механизмами развития тромбозов. Термин антифосфолипиды не совсем точен, так как эти антитела проявляют активность в основном в отношении фосфолипидов, связанных с белками плазмы. Наличие АФА – наиболее определяемый маркер приобретенных нарушений гемостаза, ведущих к развитию ВТ. АФА могут быть обнаружены у пациентов с различной патологией, например, при системной красной волчанке. Если у больного без соответствующей патологии, но с клиническими осложнениями есть АФА, то выставляется первичный антифосфолипидный синдром. Являются ли АФА прямым стимулятором развития тромбозов или можно ли их использовать в качестве протромботического маркера до сих пор не ясно. АФА гетерогенны и могут обнаруживаться путем коагуляции (волчаночный антикоагулянт – ВА) или иммунологически (в основном – антикардиолипин, АКЛ). Для обнаружения ВА необходимы длительный опыт работы, включая тщательную обработку проб, скрининговые тесты, сочетание экспериментальных и подтверждающих тестов. Индивидуальный подход требуется для выявления АКЛ, даже если есть масса разногласий в использовании различных соответствующих методик. Более специфические тесты, такие как определение антир2-СР1 или антипротромбиновых антител, в будущем смогут заменить исследование АКЛ. Для поиска АФА необходимы как коагуляционные, так и иммунологические тесты.
| Аспект | Последние Достижения | Практическое Значение |
|---|---|---|
| Этиология | Открытие новых генетических маркеров (например, полиморфизмы в генах, связанных с воспалением и коагуляцией) и их взаимодействие с факторами окружающей среды (ожирение, курение, загрязнение воздуха). | Более точная оценка индивидуального риска ВТЭО, разработка персонализированных профилактических стратегий. |
| Углубленное понимание роли микробиома кишечника в развитии ВТЭО через модуляцию воспаления и коагуляции. | Потенциальная разработка пробиотических или пребиотических подходов для снижения риска ВТЭО. | |
| Выявление новых механизмов активации тромбоцитов и эндотелиальной дисфункции при ВТЭО, включая роль нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs) и циркулирующих внеклеточных везикул. | Разработка новых таргетных препаратов, направленных на эти механизмы, для профилактики и лечения ВТЭО. | |
| Диагностика | Разработка и валидация новых алгоритмов диагностики ТЭЛА и ТГВ, включающих комбинацию клинических шкал, D-димера и методов визуализации (например, КТ-ангиография с низким уровнем облучения, УЗИ с контрастированием). | Улучшение точности и скорости диагностики, снижение необоснованных исследований и затрат. |
| Внедрение искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения для анализа медицинских изображений (КТ, УЗИ) и прогнозирования риска ВТЭО. | Автоматизация и повышение эффективности диагностики, выявление скрытых паттернов, недоступных человеческому глазу. | |
| Разработка новых биомаркеров (например, микроРНК, циркулирующие опухолевые клетки) для ранней диагностики ВТЭО, особенно у онкологических пациентов. | Раннее выявление ВТЭО у групп высокого риска, что позволяет своевременно начать лечение и улучшить исходы. | |
| Лечение | Расширение применения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) в качестве первой линии терапии для большинства пациентов с ВТЭО, включая пациентов с раком и почечной недостаточностью. | Упрощение лечения, снижение риска кровотечений по сравнению с варфарином, отсутствие необходимости в регулярном мониторинге МНО. |
| Разработка новых стратегий лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ), включая баллонную легочную ангиопластику (БЛА) и новые таргетные препараты. | Улучшение качества жизни и прогноза у пациентов с ХТЭЛГ, которые ранее имели ограниченные варианты лечения. | |
| Использование персонализированной медицины для выбора оптимальной длительности антикоагулянтной терапии на основе индивидуального профиля риска кровотечений и рецидивов. | Минимизация рисков кровотечений при сохранении эффективности профилактики рецидивов ВТЭО. | |
| Разработка новых методов тромбэктомии (например, аспирационная тромбэктомия) для лечения массивной ТЭЛА и проксимального ТГВ. | Быстрое восстановление кровотока, снижение нагрузки на правый желудочек и улучшение гемодинамики у пациентов с тяжелым ВТЭО. |
Интересные факты
Вот несколько интересных фактов о последних достижениях в этиологии, диагностике и лечении венозного тромбоэмболизма (ВТЭ):
-
Читайте также:
-
Генетические маркеры: Совсем недавно в исследованиях были выявлены новые генетические маркеры, связанные с предрасположенностью к венозному тромбоэмболизму. Это открытие может помочь в разработке персонализированных стратегий профилактики и лечения, позволяя врачам более точно определять группы риска и назначать соответствующую терапию.
-
Современные методы визуализации: В последние годы значительно улучшились методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) с контрастированием. Эти технологии позволяют более точно и быстро диагностировать тромбы, что особенно важно для своевременного начала лечения и снижения риска осложнений.
-
Новые антикоагулянты: В последние годы на фармацевтическом рынке появились новые антикоагулянты, такие как прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), которые имеют преимущества по сравнению с традиционными средствами, такими как варфарин. Эти препараты требуют меньшего контроля и имеют более предсказуемый эффект, что упрощает лечение и повышает его безопасность для пациентов.
Другие исследования
Другие виды нарушений гемостаза, такие как повышенные уровни факторов VIII, IX, XI или гипергомоцистеинемия, также могут быть связаны с венозным тромбоэмболизмом (ВТ). Тем не менее, их роль в первичном скрининге остается предметом обсуждения и в данном обзоре не будет затронута.
Многие исследователи пытались определить группу пациентов, которым необходимо пройти обследование на тромбофилию. Прежде чем назначить такое исследование, важно исключить возможные причины, такие как онкологические заболевания. Ситуация упрощается, если в семейном анамнезе имеются случаи тромбофилии.
Основной причиной для назначения обследования на тромбофилию часто становятся не столько сами пациенты, сколько их бессимптомные родственники. Скрининговые тесты на тромбофилию следует проводить у пациентов с рецидивирующими тромбозами, а также у тех, у кого стандартные клинические и лабораторные исследования не выявили данной патологии, или когда тромбоз возникает после незначительных провоцирующих факторов, таких как длительные поездки или использование оральных контрацептивов. Наличие предрасполагающих факторов не исключает вероятность генетических нарушений, особенно у молодых людей с несколькими факторами риска тромбофилии. Повторное возникновение тромбоза после длительного периода ремиссии также может указывать на наличие генетического дефекта, который может проявиться при наличии провоцирующих факторов.
Вопрос возраста пациентов является спорным. Исследования на САПС могут назначаться не только лицам до 50 лет, но и до 70 лет, если у них был эпизод тромбоза, как спонтанного, так и возникшего после минимальных провоцирующих факторов.
Если у пациента наблюдается сочетание артериального и венозного тромбоза, также следует проводить исследование на тромбофилию. Комбинация тромбозов (венозного или артериального) с внутриутробной гибелью плода вызывает подозрения на наличие антифосфолипидного синдрома (АФА). Врожденные состояния, приводящие к повышенной свертываемости крови, могут быть причиной повторной внутриутробной гибели плода, однако этот вопрос не будет рассмотрен в данном обзоре.
Тромбозы в необычных местах, таких как мезентериальные сосуды, также являются показанием для тестирования на тромбофилию, хотя нельзя исключать и такие заболевания, как полицитемия или пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Кроме того, существуют редкие состояния, такие как некроз кожи, вызванный кумаринами, и молниеносная пурпура у новорожденных, которые связаны с дефицитом ингибиторов свертывания.
Если здоровье пациента действительно имеет значение, не следует исключать тесты на тромбофилию, так как это не только клиническая, но и семейная проблема.
Недавние достижения в области венозного тромбоэмболизма вызывают значительный интерес как среди медицинских специалистов, так и среди пациентов. Многие врачи отмечают, что новые методы диагностики, такие как высокочувствительная ультразвуковая визуализация и магнитно-резонансная томография, значительно повышают вероятность раннего выявления тромбов. Это, в свою очередь, позволяет начать лечение на более ранних стадиях, что существенно снижает риск осложнений.
Современные антикоагулянты, такие как прямые пероральные антикоагулянты, становятся все более популярными благодаря своей эффективности и удобству в использовании. Пациенты отмечают улучшение качества жизни, так как новые препараты требуют меньшего контроля и имеют меньше побочных эффектов.
Тем не менее, несмотря на достижения, врачи подчеркивают важность профилактики и осведомленности о факторах риска. Обсуждения на конференциях и семинарах показывают, что комплексный подход к лечению и профилактике венозного тромбоэмболизма остается ключевым для успешного исхода.
Прогресс в лечении ВТ: правильный выбор соответствующему пациенту
Персональное и семейное исследования позволяют подобрать вариант профилактики и лечения пациента, если обнаруживается склонность его к образованию тромбов. Для гетерозиготных больных по AT, ПС, ПS риск развития тромбоза составляет 1 – 2% в течение года, а в разновозрастной популяции с отрицательными тестами – 0,1%. Риск развития больше у гомозиготных больных, особенно с сочетанной патологией, и меньше при двух часто встречающихся нарушениях, мутациях фактора V Лейдена и фактора II G20210A. Профилактика и лечение должны быть подобраны в зависимости от типа патологии и количества независимых факторов риска у пациента. Нет ни одного рандомизированного исследования пациентов с наследственными нарушениями, поэтому клинические решения проблемы основываются на оценке тромбоза на разных его стадиях развития и симптоматичны при развитии кровотечения на фоне приема антикоагулянтов.
Перспективы использования новых антикоагулянтов в лечении венозного тромбоэмболизма
В последние годы наблюдается значительный прогресс в разработке и внедрении новых антикоагулянтов, что открывает новые горизонты в лечении венозного тромбоэмболизма (ВТЭ). Традиционные антикоагулянты, такие как варфарин и гепарин, имеют свои ограничения, включая необходимость мониторинга и взаимодействие с другими лекарственными средствами. Новые антикоагулянты, известные как пероральные антикоагулянты прямого действия (ПАПД), предлагают ряд преимуществ, включая более предсказуемый профиль действия, отсутствие необходимости в регулярном мониторинге и меньшую вероятность взаимодействия с продуктами питания.
К основным классам новых антикоагулянтов относятся ингибиторы фактора Xa и прямые ингибиторы тромбин. Примеры таких препаратов включают ривароксабан, апиксабан и дабигатран. Эти препараты продемонстрировали свою эффективность в клинических испытаниях, показывая сопоставимые или даже лучшие результаты по сравнению с традиционными антикоагулянтами в отношении предотвращения рецидивов ВТЭ и уменьшения риска тромбообразования.
Одним из ключевых аспектов, который делает новые антикоагулянты особенно привлекательными, является их удобство в применении. Большинство из них принимаются перорально, что значительно упрощает режим лечения для пациентов. Это особенно важно для людей с ограниченной мобильностью или тех, кто находится в условиях стационара, где инъекционные формы антикоагулянтов могут быть менее удобными.
Однако, несмотря на все преимущества, новые антикоагулянты также имеют свои недостатки. Одним из них является отсутствие специфических антидотов для некоторых из них, что может представлять опасность в случае возникновения серьезных кровотечений. Тем не менее, в последние годы были разработаны антидоты для некоторых ПАПД, таких как идаруцизумаб для дабигатрана и Andexanet alfa для ривароксабана и апиксабана, что значительно улучшает безопасность их применения.
Кроме того, продолжаются исследования, направленные на выявление оптимальных схем лечения и дозировок для различных групп пациентов, включая пожилых людей, людей с сопутствующими заболеваниями и тех, кто принимает другие медикаменты. Это позволит более точно настраивать терапию и минимизировать риск осложнений.
В заключение, новые антикоагулянты представляют собой многообещающую альтернативу традиционным методам лечения венозного тромбоэмболизма. Их внедрение в клиническую практику может значительно улучшить исходы лечения и качество жизни пациентов. Однако для достижения максимальной эффективности и безопасности необходимо продолжать исследования в этой области, чтобы лучше понять их долгосрочные эффекты и оптимальные схемы применения.
Вопрос-ответ
Какие новые методы диагностики венозного тромбоэмболизма были разработаны в последнее время?
Недавние достижения в области диагностики включают использование высокоточных методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) с контрастированием, которые позволяют более точно выявлять тромбы. Также активно развиваются биомаркеры, такие как D-димер, которые помогают в ранней диагностике и оценке риска тромбообразования.
-
Читайте также:
Каковы последние достижения в лечении венозного тромбоэмболизма?
Совсем недавно появились новые антикоагулянты, такие как прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), которые обеспечивают более удобное и безопасное лечение по сравнению с традиционными средствами. Кроме того, внедрение минимально инвазивных процедур, таких как катетерная тромболизис, значительно улучшило результаты лечения у пациентов с тяжелыми формами венозного тромбоэмболизма.
Каковы основные факторы риска венозного тромбоэмболизма, на которые стоит обратить внимание?
К основным факторам риска относятся длительная неподвижность, наличие хронических заболеваний (например, сердечно-сосудистых заболеваний), операции на нижних конечностях, а также беременность и использование гормональных контрацептивов. Важно проводить профилактические меры для снижения риска, особенно у пациентов с высоким уровнем предрасположенности.
Советы
СОВЕТ №1
Изучите последние исследования и клинические рекомендации по венозному тромбоэмболизму, чтобы быть в курсе новых методов диагностики и лечения. Это поможет вам лучше понимать состояние пациента и принимать обоснованные решения.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на факторы риска венозного тромбоэмболизма, такие как длительная неподвижность, хирургические вмешательства и наличие хронических заболеваний. Регулярная оценка этих факторов может помочь в профилактике и раннем выявлении заболевания.
СОВЕТ №3
Используйте современные методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, для более точной диагностики венозного тромбоэмболизма. Эти технологии позволяют быстро и эффективно выявлять тромбы и оценивать состояние сосудов.
СОВЕТ №4
Не забывайте о важности мультидисциплинарного подхода в лечении венозного тромбоэмболизма. Сотрудничество с кардиологами, сосудистыми хирургами и другими специалистами может значительно повысить эффективность лечения и улучшить прогноз для пациента.
