Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и эмболия легочной артерии (ЭЛА) – достаточно часто встречающиеся клинические проблемы. Оба этих состояния объединяются в одно заболевание – венозный тромбоэмболизм (ВТ), диагностика и лечение которого в течение последних 30 лет прогрессивно улучшается. Новые тесты, такие, как исследование D-димеров и компрессионная ультрасонография нижних конечностей, являются сейчас методами выбора при скрининге ТВГ и ЭЛА. ВТ не является случайным и если он развивается, то необходимо провести исследование в плане возможности исходной тромбофилии, хотя это весьма специфично, но может помочь в коррекции лечения и диагностике заболевания пациента и/или семейной патологии. Профилактические или лечебные мероприятия целиком зависят от результатов лабораторных тестов. Кратко затронув тему гемостаза, в нашем обзоре мы попытаемся привлечь внимание анестезиологов к некоторым очень важным концепциям.
В последнее время диагностика и лечение ВТ изменились коренным образом. Диагностика ТВГ и ЭЛА стала менее инвазивна, проще и безопаснее. В то же время нам стали понятнее многие нарушения свертывания, связанные с ТГВ, и мы можем подходить к лечению пациентов индивидуально. Мы впервые описываем стратегию диагностики ТГВ, обращая внимание на роль D-димеров в большей степени, чем на патологические нарушения гемостаза при ТГВ. Наконец, мы обсудим, насколько выраженные изменения свертывающей системы могут повлиять на процесс лечения. В данной статье нам не удастся уделить внимания новым доступным лекарственным препаратам, которые предотвращают развитие или используются для лечения ТГВ.
Роль D-димеров в диагностике ТГВ
При диагностике ТГВ невозможно обойтись без достаточного минимума лабораторных тестов, так как только клинической оценки этого состояния недостаточно. Более того, для постановки диагноза ТГВ и ЭЛА или его исключения необходима совокупность методов исследования, таких как ультрасонография вен нижних конечностей (УСГ), флебография, оценка вентиляционно-перфузионного соотношения (В/П) легких, компьютерная томография и ангиография. В силу того, что частота ТГВ и ЭЛА в течение последних десяти лет благодаря качественной диагностике постоянно снижалась и составила по последним данным менее 20%, потребовался простой скрининг, чтобы исключить такой диагноз, как ВТ. В амбулаторной практике при наличии симптоматики частично можно использовать исследования концентрации продуктов деградации связанного фибрина и D-димеров (ДД) для уточнения диагноза. Определение концентрации ДД – высоко чувствительный метод, позволяющий исключить диагноз ВТ при снижении количества этих продуктов ниже прогностического уровня. Достоверность этого лабораторного теста по данным многих исследований составляет 98%. Анализ концентрации ДД ограниченно специфичен из-за того, что некоторые состояния, такие как хирургическое вмешательства, раковый, инфекционный и воспалительный процессы сопряжены с образованием фибрина и его деградацией. Менее показателен этот тест у пациентов пожилого и старческого возраста. Доступность, простота выполнения и низкие экономические расходы позволяют этому методу стать основным при подозрении на диагноз ВТ.
Комбинация клинического обследования, определения концентрации ДД и компрессионной ультрасонографии позволяет неинвазивно диагносцировать ВТ у амбулаторных больных с подозрением на это заболевание. Диагностика ВТ на уровне стационара требует доработки алгоритма.
Врачи отмечают, что последние достижения в области венозного тромбоэмболизма значительно улучшили диагностику и лечение этого опасного состояния. Современные методы визуализации, такие как компьютерная томография и магнитно-резонансная ангиография, позволяют более точно выявлять тромбы и оценивать степень их воздействия на кровообращение. В области этиологии акцент делается на генетические предрасположенности и факторы образа жизни, что способствует более индивидуализированному подходу к профилактике. Лечение также претерпело изменения: новые антикоагулянты обеспечивают более высокую эффективность и безопасность, снижая риск рецидивов. Врачи уверены, что эти достижения открывают новые горизонты в борьбе с венозным тромбоэмболизмом, позволяя улучшить качество жизни пациентов и снизить смертность.
Патофизиология ВТ и концепция тромбофилии
Сейчас стали более понятными механизмы ВТ, а концепция тромбофилии появилась совсем недавно. Это «наследственная или приобретенная патология механизмов гемостаза, предрасполагающая к образованию тромбозов». Рассматривая ВТ с лабораторных позиций, основными отклонениями являются V фактор Лейдена, мутация протромбина G20210A, антитромбин, протеин С, протеин S и наличие антифосфолипидных антител. Учитывая, что такие тесты могут быть выполнены в специализированных лабораториях, необходим тщательный отбор пациентов с подозрением на тромбофилию. Для подтверждения диагноза тесты можно повторить и провести семейное исследование наследственного нарушения.
На поверхности эндотелиальных клеток тромбин в присутствии тромбомодулина активирует протеин С до активной формы (АПС). Последний активирует кофакторы Va и Villa. В 1993 году описаны случаи, когда у пациентов имеется сопротивление активации АПС. Наличие такого чаще всего наследственного дефекта предрасполагает к развитию ВТ. В большинстве случаев сопротивление активации АПС (САПС) вызывается изолированной мутацией фактора V (FV R506Q), который носит название фактор V Лейдена. Гетерозиготность по мутантной аллели сопряжена с 5 – 10 кратным повышением риска развития ВТ, а гомозиготность – с 50 – 100 кратным.
Мутация FV R506Q в некоторых популяциях присутствует достаточно широко (например, в некоторых регионах Европы – у 15% населения). Это обнаруживается также и среди пациентов с другими генетическими дефектами, такими как дефицит антитромбина, протеина С или S, что усиливает зависимость к тромбофилии не только в среде повышенного риска (рак, оперативное вмешательство, травма, иммобилизация, беременность, гормональная контрацепция или заместительная терапия, ожирение и др.), но и при комплексной и сочетанной генетической патологии. Значение этой проблемы становится еще более ярким, если учесть, что при различной патологии наличие у пациента более одного, даже умеренно выраженного фактора риска тромбофилии, может привести к тяжелым клиническим проявлениям.
Тесты САПС выполняются несложно. При наличии лаборатории молекулярной биологии подтверждение патологии фактора V элементарно. Для выполнения исследования необходимо учитывать наличие определенных состояний (например, беременность, прием оральных контрацептивов, волчаночного антикоагулянта, повышенная концентрация фактора VIII и др.), которые могут проявляться фенотипом САПС.
Недавно обнаружена взаимосвязь перемещения нуклеотида G на место А в позиции 20210 в гене протромбина с повышенным риском развития ВТ и увеличенной концентрацией протромбина. У женщин с такой мутацией при приеме оральных контрацептивов имеется риск развития венозного тромбоза сосудов головного мозга. На втором месте по частоте после мутации в гене протромбина находится патология фактора V Лейдена, что также повышает риск развития тромбозов. Такие недавние открытия подчеркивают, что все генетические факторы и их взаимодействия недостаточно изучены.
Дефицит антитромбина
Читайте также:
Первой причиной тромбофилии была выявлена патология антитромбина (AT), основного ингибитора свертывания. Дефицит AT, вызывающий тромботические осложнения, является редкой формой нарушений. Дефицит AT обнаруживают как дополнительное подтверждение у пациентов с высоким риском ВТ. Лабораторно дефицит AT определяется несложно.
Протеин С
Гетерозиготный дефицит Протеина С (ПС), витамин К-зависимого белка, подтверждает 7-кратное увеличение риска ВТ как в семейной, так и в общей популяции. Риск повышается при снижении концентрации ПС. У пациентов с гомозиготным или сложным гетерозиготным ПС может развиться молниеносная пурпура новорожденных, а в дальнейшем при дефиците ПС может возникать тромбоз в начале антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К.
Интерпретация результатов лабораторного исследования затрудняется из-за совпадений данных у нормальных и у гетерозиготных пациентов с дефицитом ПС. Так же, как и дефицит AT, недостаточность ПС представляет собой генетическое заболевание, эффектно прогрессирующее, но молекулярная характеристика смешана с множеством дефектов.
Протеин S
Протеин S (ПS) является неферментным зависимым кофактором, необходимым для антикоагулянтной активности АПС. Более того, ПS сам по себе обладает антикоагулянтными свойствами. Также, как и при всех генетических дефектах, маркером, по которому оценивают склонность к развитию ВТ, является исследование связанных с ним факторов риска, например, САПС. В современных лабораториях для определения свободного и общего ПS антигена используют методику ELISA. Существует несколько методик оценки активности ПS, но в обычной практике показатель активности ПS принят по небольшому соглашению. Тем не менее, диагностика дефицита ПS представляет трудности до сих пор.
Антифосфолипидные антитела
В последних обзорах описывается взаимосвязь между ВТ, внутриутробной гибелью плода, антифосфолипиными антителами (АФА) и возможными механизмами развития тромбозов. Термин антифосфолипиды не совсем точен, так как эти антитела проявляют активность в основном в отношении фосфолипидов, связанных с белками плазмы. Наличие АФА – наиболее определяемый маркер приобретенных нарушений гемостаза, ведущих к развитию ВТ. АФА могут быть обнаружены у пациентов с различной патологией, например, при системной красной волчанке. Если у больного без соответствующей патологии, но с клиническими осложнениями есть АФА, то выставляется первичный антифосфолипидный синдром. Являются ли АФА прямым стимулятором развития тромбозов или можно ли их использовать в качестве протромботического маркера до сих пор не ясно. АФА гетерогенны и могут обнаруживаться путем коагуляции (волчаночный антикоагулянт – ВА) или иммунологически (в основном – антикардиолипин, АКЛ). Для обнаружения ВА необходимы длительный опыт работы, включая тщательную обработку проб, скрининговые тесты, сочетание экспериментальных и подтверждающих тестов. Индивидуальный подход требуется для выявления АКЛ, даже если есть масса разногласий в использовании различных соответствующих методик. Более специфические тесты, такие как определение антир2-СР1 или антипротромбиновых антител, в будущем смогут заменить исследование АКЛ. Для поиска АФА необходимы как коагуляционные, так и иммунологические тесты.
Другие исследования
Другие формы патологии гемостаза (например, повышенная концентрация факторов VIII, IX, XI или гипергомоцистеинемия) также сопряжены с ВТ. Однако их место при первичном скрининговом поиске до сих пор дискутируется и в данном обзоре не будут рассматриваться.
-
Читайте также:
Какие пациенты могут быть подобраны для исследования на тромбофилию?
Многие авторы пытались выделить подобную группу пациентов, требующих исследований в отношении тромбофилии. До назначения обследования на тромбофилию необходимо исключить такие возможные причины, как рак. Проще, когда у пациента есть семейный анамнез заболевания.
Главной причиной, по которой назначают обследование на тромбофилию, является даже не сам пациент, а его асимптомные родственники. Скрининговые тесты на тромбофилию также должны назначаться пациентам с рецидивирующим тромбозом, тем, у кого обычное клиническое и простое лабораторное исследование не выявили данной патологии, или когда тромбоз развивается после минимально провоцирующих ситуаций, например, после путешествий или приема оральных контрацептивов. Наличие предрасполагающих факторов не исключает возможности генетической патологии, особенно у молодых пациентов с несколькими предрасполагающими факторами риска развития тромбофилии. Повторное возникновение тромбоза после длительной ремиссии также не исключает возможности генетического дефекта. Действительно, последние начинают манифестировать при появлении провоцирующих факторов.
Возраст пациентов – вопрос спорный. Назначая исследование на САПС, подразумевают не только для лиц до 50 лет, но и до 70, у которых был эпизод тромбоза, как спонтанно развившегося, так и после минимально провоцирующих моментов.
При наличии сочетанного артериального и венозного тромбоза пациентам также назначают исследование на тромбофилию. Сочетание тромбоза (венозного или артериального) с внутриутробной гибелью плода повышает подозрение на наличие АФА. Врожденное состояние повышенной свертываемости крови может быть причиной повторной внутриутробной гибели плода, но этот вопрос мы не будем рассматривать в данном обзоре.
Тромбозы в несвойственных для них местах (например, мезентериальные сосуды) являются показанием для проведения тестов на тромбофилию, но нельзя исключить при этом и такие заболевания, как полицитемия или пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Наконец, существуют такие редко встречающиеся состояния, как кумарин-обусловленный некроз кожи и молниеносная пурпура новорожденных, которые обусловлены дефицитом ингибиторов свертывания.
Если состояние здоровья действительно важно для пациента, то необходимо не исключать тестов на тромбофилию, так как это не только клиническая проблема, но и семейная.
Последние достижения в области венозного тромбоэмболизма вызывают широкий интерес среди медицинского сообщества и пациентов. Многие специалисты отмечают, что новые методы диагностики, такие как высокочувствительная ультразвуковая визуализация и МРТ, значительно увеличивают вероятность раннего выявления тромбов. Это, в свою очередь, позволяет начать лечение на более ранних стадиях, что существенно снижает риск осложнений.
Кроме того, современные антикоагулянты, такие как прямые пероральные антикоагулянты, становятся все более популярными благодаря своей эффективности и удобству в применении. Пациенты отмечают улучшение качества жизни, так как новые препараты требуют меньшего контроля и имеют меньше побочных эффектов.
Однако, несмотря на достижения, врачи подчеркивают важность профилактики и осведомленности о факторах риска. Обсуждения на конференциях и семинарах показывают, что комплексный подход к лечению и профилактике венозного тромбоэмболизма остается ключевым для успешного исхода.
Прогресс в лечении ВТ: правильный выбор соответствующему пациенту
Персональное и семейное исследования позволяют подобрать вариант профилактики и лечения пациента, если обнаруживается склонность его к образованию тромбов. Для гетерозиготных больных по AT, ПС, ПS риск развития тромбоза составляет 1 – 2% в течение года, а в разновозрастной популяции с отрицательными тестами – 0,1%. Риск развития больше у гомозиготных больных, особенно с сочетанной патологией, и меньше при двух часто встречающихся нарушениях, мутациях фактора V Лейдена и фактора II G20210A. Профилактика и лечение должны быть подобраны в зависимости от типа патологии и количества независимых факторов риска у пациента. Нет ни одного рандомизированного исследования пациентов с наследственными нарушениями, поэтому клинические решения проблемы основываются на оценке тромбоза на разных его стадиях развития и симптоматичны при развитии кровотечения на фоне приема антикоагулянтов.
Вопрос-ответ
Как диагностировать тромбоэмболию?
Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на Д-димер, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ сердца), рентгенография грудной клетки, дуплексное/триплексное сканирование вен нижних конечностей, МСКТ органов грудной клетки, Ещё
Можно ли полностью вылечить тромбоз глубоких вен?
Только своевременно проведенное вмешательство может полностью вылечить больного от этого тяжелого состояния. Тромболизис проводится только в стационарных условиях и очень опытными эндоваскулярными хирургами.
Что такое синдром S1Q3T3?
S1Q3T3 (Зубец S в отведении I, зубец Q в отведении III, инвертированный зубец Т в отведении III) или появление блокады правой ножки пучка Гиса могут свидетельствовать о резком растяжении правого желудочка, затрагивающем проводящие пути.
Какое исследование показано для диагностики ТЭЛА?
Вероятность ТЭЛА оценивают по критериям Уэльса или Женевской шкалы, которые учитывают анамнез, симптомы и возраст пациента. В качестве начальных диагностических методик используют пульсоксиметрию, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, измерение газового состава артериальной крови.
Советы
СОВЕТ №1
Изучите последние исследования и публикации по венозному тромбоэмболизму, чтобы быть в курсе новых методов диагностики и лечения. Научные журналы и медицинские конференции могут предоставить актуальную информацию о новых подходах и клинических испытаниях.
СОВЕТ №2
Обсудите с вашим врачом возможность использования новых антикоагулянтов или других терапий, которые могут быть более эффективными или безопасными для вашего состояния. Индивидуальный подход к лечению может значительно улучшить результаты.
СОВЕТ №3
Регулярно проходите медицинские обследования и следите за факторами риска венозного тромбоэмболизма, такими как длительная неподвижность, ожирение и наличие хронических заболеваний. Профилактика и ранняя диагностика играют ключевую роль в успешном лечении.
СОВЕТ №4
Обратите внимание на изменения в образе жизни, которые могут снизить риск венозного тромбоэмболизма, такие как увеличение физической активности, поддержание здорового веса и отказ от курения. Эти меры могут существенно улучшить ваше общее состояние здоровья.
