Бронхиальная астма: крайне тяжелое течение

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей, проявляющееся в различных формах, от легкой до тяжелой. В статье рассмотрим крайне тяжелое течение астмы, требующее особого внимания и комплексного лечения. Понимание его особенностей, симптомов и возможных осложнений поможет пациентам, их близким и медицинским работникам более эффективно справляться с заболеванием и улучшать качество жизни.

Определение

Было предложено множество определений астмы, угрожающей жизни. Turner-Warwick ввел термин «нестабильная астма», чтобы охарактеризовать группу пациентов, страдающих от частых и серьезных приступов заболевания. У таких больных при проведении пикфлоуметрии часто наблюдаются значительные нарушения функции легких. Sears и Ruffin с соавторами определили «угрожающую жизни» астму как острый приступ, при котором уровень РаСО2 превышает 50 mmHg (6,5 kPa) и/или наблюдаются изменения в психическом состоянии или остановка дыхания. Crompton предложил термин «гибнущий астматик» для описания пациентов, у которых, несмотря на адекватное лечение, развиваются крайне тяжелые и внезапные приступы.

Существуют определенные признаки, указывающие на то, что у пациента может произойти угрожающий жизни эпизод астмы. К сожалению, у некоторых больных тяжелые приступы могут развиваться без каких-либо предшествующих симптомов. Например, Hetzel изучил более 1000 случаев госпитализации по поводу астмы и обнаружил, что многие из пациентов, которые впоследствии столкнулись с серьезными осложнениями, на момент поступления выглядели вполне здоровыми.

Wasserfallen выявил, что группа пациентов, у которых развилась внезапная асфиксия, отличается от тех, кто страдает от постепенного ухудшения состояния. Это позволяет предположить, что механизмы, лежащие в основе угрожающих жизни ухудшений, могут различаться. К основным критериям, помогающим выявить пациентов с высоким риском летального исхода, относятся возраст, этническая принадлежность, наличие в прошлом угрожающих жизни обострений астмы, частота госпитализаций за последний год, неадекватная базовая терапия и отсутствие квалифицированной медицинской помощи.

Некоторые физиологические данные подтверждают существование двух различных групп пациентов с угрожающими жизни приступами астмы. Первая группа включает больных с нарушением физиологического ответа на тяжелое ограничение дыхательного потока. Внутри этой группы выделяется подгруппа, у которой наблюдается «притупление» гипоксического респираторного драйва, что приводит к отсутствию гипервентиляции при сужении бронхиального дерева и/или гипоксии, в результате чего может развиваться гиперкапния даже при умеренной обструкции дыхательных путей.

Вторая подгруппа отличается нарушениями восприятия расстройств дыхательного ритма. У таких пациентов отсутствует ощущение ухудшения проходимости дыхательных путей, что может привести к тому, что они не принимают лекарства или не обращаются за медицинской помощью. Также существует группа больных с высокой суточной вариабельностью скорости пикового потока, у которых даже при повторных измерениях показатели могут быть нормальными. У таких пациентов могут возникать внезапные и смертельные приступы астмы.

Врачи подчеркивают, что крайне тяжелая форма бронхиальной астмы представляет собой серьезную медицинскую проблему, требующую комплексного подхода к диагностике и лечению. Специалисты отмечают, что пациенты с этой формой заболевания часто сталкиваются с частыми обострениями, которые могут приводить к госпитализациям и значительному ухудшению качества жизни. Врачи акцентируют внимание на важности индивидуализированного лечения, включая применение биологических препаратов, которые могут существенно улучшить состояние таких пациентов. Кроме того, необходим постоянный мониторинг и обучение пациентов для эффективного управления своим заболеванием и минимизации рисков. Ранняя диагностика и адекватная терапия могут значительно изменить прогноз и повысить качество жизни людей с крайне тяжелой бронхиальной астмой.

Эксперты в области пульмонологии подчеркивают, что крайне тяжелое течение бронхиальной астмы представляет собой серьезную медицинскую проблему, требующую комплексного подхода к диагностике и лечению. По их мнению, пациенты с этой формой заболевания часто сталкиваются с частыми обострениями, что значительно ухудшает качество жизни и увеличивает риск госпитализаций. Важно отметить, что традиционные методы терапии могут оказаться недостаточными, и в таких случаях необходимо рассматривать новые биологические препараты, которые направлены на специфические механизмы воспаления. Кроме того, эксперты акцентируют внимание на важности индивидуального подхода к каждому пациенту, включая оценку триггеров, образа жизни и сопутствующих заболеваний. Эффективное управление крайне тяжелой астмой требует междисциплинарного взаимодействия между врачами различных специальностей, что может существенно улучшить прогноз и снизить бремя заболевания.

4. Тяжелая бронхиальная астма. Дискуссия. А. В.  Емельянов

Провоцирующие факторы

Больных с опасными для жизни эпизодами отличает великое множество пусковых факторов приступа. И вновь представляется возможным выделить две отдельные группы таких пациентов. В одной из них симптомы появляются более, чем за 24 часа до развертывания приступа, в то время как приблизительно в 10 – 15% случаев эпизод имеет острое начало и развивается менее, чем за 1 час.

Больные молодого возраста отличаются большей склонностью к развитию опасных для жизни эпизодов заболевания, хотя последние могут иметь место в любом возрасте и, видимо, не имеют какой либо зависимости от половой принадлежности. К провоцирующим факторам относят воздействие аллергенов, инфекционные процессы, дыхание загрязненным воздухом, изменения погоды, эмоциональные расстройства и прием лекарственных средств. Wasserfallen обнаружил, что у большинства пациентов, потребо­вавших проведения ИВЛ после постепенного ухудшения респираторной функции, в качестве причинного фактора приступа выступают инфекционные процессы. В то же время, внезапная асфиксия провоцируется эмоциональными переживаниями (у 4 больных из 10) или массивной экспозицией аллергена (3 из 10).

Важность аллергенного воздействия была подтверждена на основании работ O’Hollaren и сотр., показавших, что все случаи остановки дыхания, происходящие на фоне ухудшения функции дыхания, возникают во время периода цветения альтернарии. Было продемонстрировано, что прием различных лекарственных средств, включающих бета-блокаторы, аспирин и/или НСПВП, способен также провоцировать угрожающие жизни или смертельные приступы заболевания. В проведенном нами исследовании у 8% пациентов, чье состояние потребовало проведения ИВЛ, имел место прием аспирина, послуживший провоцирующим фактором тяжелого приступа.

Значение гиперреактивности бронхов как прогностического фактора угрожающих жизни или смертельных приступов астмы является противоречивым. Впоследствии у пациентов, перенесших остановку дыхания, мы обнаружили увеличение реактивности дыхательных путей, хотя подобные изменения отмечались не у всех больных. В частности, Puffin и сотр. получили противоположные результаты в группе пациентов, у которых РаСО2 возрастал на почти 2 двойные дозы после проведения адекватной терапии.

Спорно, является ли постоянное использование (pV-миметиков потенциальной причиной увеличения летальности. Механизмы, посредством которых данные препараты вызывают ухудшение течения астмы, остаются невыясненными, но на основании анализа литературы могут быть сделаны некоторые заключения. Во-первых, большинство пациентов с опасными приступами заболевания не получают надлежащей противовоспа­лительной терапии. Во-вторых, (pV-агонисты следует использовать по потребности, но, по-видимому, не постоянно. В-третьих, подтверждено, что ингаляционные препараты pV-миметиков являются важным компонентом острых тяжелых приступов астмы.

Интересные факты

Вот несколько интересных фактов о крайне тяжелом течении бронхиальной астмы:

1. Генетическая предрасположенность: Исследования показывают, что у людей с крайне тяжелой бронхиальной астмой часто наблюдаются генетические мутации, которые могут влиять на иммунный ответ и воспалительные процессы в дыхательных путях. Это может объяснять, почему некоторые пациенты не реагируют на стандартные методы лечения.

2. Роль микробиома: Совсем недавно ученые начали исследовать влияние микробиома (совокупности микроорганизмов) на течение бронхиальной астмы. У пациентов с крайне тяжелой формой заболевания наблюдается дисбаланс в микробиоме дыхательных путей, что может усугублять воспаление и обострения.

3. Психосоциальные факторы: У людей с крайне тяжелой бронхиальной астмой часто наблюдаются сопутствующие психические расстройства, такие как тревожность и депрессия. Эти состояния могут не только ухудшать качество жизни, но и влиять на контроль над заболеванием, что делает лечение более сложным и многофакторным процессом.

Бронхиальная АСТМА — причины, симптомы, патогенез, диагностика, лечение

Патофизиология

Считается, что среди нарушений, приводящих к летальным исходам при астме, наиболее критичными являются аритмии и асфиксия. Исследование, проведенное Molfino и его коллегами, сосредоточилось на механизмах, вызывающих тяжелые приступы астмы, на примере десяти пациентов, доставленных в состоянии остановки дыхания. У этих больных наблюдалась выраженная гиперкапния с уровнем РаСО2 97 ± 31 mmHg (12,9 ± 4,1 kPa) и тяжелый ацидоз, со средним значением рН 7,01 ± 0,11. У четырех пациентов была зафиксирована гипокалиемия, однако средний уровень калия находился на нижней границе нормы (3,4 ± 0,3 ммоль/л). Примечательно, что, несмотря на серьезный респираторный ацидоз, у ни одного из пациентов не было выявлено значительных нарушений сердечного ритма. Таким образом, угроза жизни у этих больных возникла из-за тяжелой асфиксии, а не из-за проблем с сердечным ритмом.

Безусловно, эта группа пациентов не является репрезентативной для всех случаев летальных исходов при обострении астмы, однако, учитывая выраженные нарушения газообмена, многие из них могли бы погибнуть, если бы не были госпитализированы. У пациентов с легкими или умеренными приступами астмы обычно наблюдаются гипоксемия и респираторный алкалоз. По мере ухудшения состояния развиваются гиперкапния и респираторный ацидоз, иногда сопровождаемые метаболическим ацидозом. Респираторный ацидоз сигнализирует о возникновении угрожающего жизни приступа, что требует немедленных действий со стороны врача.

У некоторых астматиков внезапная декомпенсация заболевания может быть связана с резким сокращением бронхиальной мускулатуры. Это та категория пациентов, у которых при смерти не удается обнаружить слизистые пробки или отек дыхательных путей. У умерших от подобных осложнений было зафиксировано увеличение максимального ответа на стимуляторы мышечного сокращения. В отличие от этого, у многих пациентов с status asthmaticus наблюдается обильное заполнение дыхательных путей слизистыми пробками, и именно выраженный воспалительный процесс может быть причиной тяжелого сужения дыхательных путей. Sur и его коллеги установили, что у пациентов с продолжительностью приступа менее одного часа в дыхательных путях и подслизистом слое содержится больше нейтрофилов и меньше эозинофилов по сравнению с теми, кто умер на фоне обострения, продолжавшегося более двух часов.

Острый приступ астмы почти всегда сопровождается гиперинфляцией легких, что у пациентов на искусственной вентиляции может привести к возникновению внутреннего ПДКВ (auto-PEEP). Ключевыми факторами, способствующими этому явлению, являются показатели минутной вентиляции, временной константы дыхательной системы и времени выдоха. Эти параметры особенно важны для пациентов на ИВЛ, так как недостаточный контроль над ними может привести к баротравме и гемодинамическим нарушениям. Даже при наличии спонтанного дыхания указанные факторы могут вызвать истощение и повреждение дыхательной мускулатуры.

Бронхиальная астма с крайне тяжелым течением представляет собой серьезное заболевание, которое существенно влияет на качество жизни пациентов. Люди, страдающие от этой формы астмы, часто делятся своими переживаниями о постоянной нехватке воздуха и ограничениях в повседневной активности. Многие отмечают, что даже незначительные физические нагрузки могут спровоцировать приступы, что заставляет их избегать общественных мест и активного отдыха.

Психологический аспект также имеет большое значение: страх перед очередным приступом может вызывать тревожность и депрессию. Пациенты часто говорят о необходимости постоянного контроля и регулярного приема медикаментов, что создает дополнительное бремя. Важно, чтобы окружающие осознавали серьезность этого состояния и поддерживали таких людей, ведь их борьба с болезнью требует не только медицинской помощи, но и эмоциональной поддержки.

Терапия

Предложенные в различных странах схемы начального этапа терапии различаются, однако, единогласно принято, что по возможности следует избегать ИВЛ. Следует использовать внутривенное введение высоких дозы pV-агонистов и стероидов. Остается спорной необходимость внутривенного введения теофиллина. Если препарат все-таки применяется, необходимо принимать в расчет возможность постоянного приема препарата.

Другие методы лечения включают ингаляционное применение pV-ипратропиума. Показаниями к ИВЛ могут служить истинная остановка дыхания, нарушения сознания, выраженное гипоксическое возбуждение или истощение. Наиболее важным моментом при этом представляется минимизация динамической гиперинфляции легких, что позволяет избежать баротравмы и ге­модинамических нарушений. Лучшим решением проблемы задержки газа в легких является использование малых дыхательных объемов, низкой частоты дыхания и высокой скорости инспираторного потока, даже если подобные параметры ИВЛ приводят к развитию гиперкапнии.

При ИВЛ может возникать потребность в седации и применении миорелаксантов, при этом целями респираторной поддержки являются поддержание пикового давления на вдохе на уровне ниже 35 см Н₂О и РаCО2 > 80 mmHg (10,6 kPa). Использование подобной стратегии может объяснять явное снижение летальности, наблюдаемое у больных с тяжелой астмой. Необходимо тщательное наблюдение за перенесшими угрожающее жизни обострение астмы пациентами после их выписки. Программы, направленные на быструю госпитализацию подобных больных в специализированные блоки интенсивной терапии, по-видимому, также снижают летальность. После выписки пациенты должны быть обеспечены достаточным количеством средств ингаляционной терапии, регулярно мониторировать свое состояние с помощью пикфлоуметрии и иметь возможность постоянного контакта с медицинским персоналом.

Ключевым моментом является распознавание пациентов, склонных к развитию приступов астмы, представляющих опасность для жизни. Преобладающая патофизиологическая причина тяжелых обострений является тяжелая обструкция дыхательных путей, ведущая к остановке дыхания и коматозному состоянию. Неспособность пациента и/или лечащего врача распознать тяжесть обострения астмы является главной причиной развития угрожающих жизни ситуаций и даже летального исхода. Врачи должны знать провоцирующие факторы заболевания, уметь выявлять пациентов группы риска и надлежащим образом владеть методами интенсивной терапии. 

19.06.2024 Бронхиальная астма. Эффективные лечебные стратегии. От комбинированной терапии до ГИБТ

Прогноз и качество жизни пациентов

Бронхиальная астма с крайне тяжелым течением представляет собой серьезную медицинскую проблему, оказывающую значительное влияние на качество жизни пациентов. Прогноз для таких больных часто неблагоприятен, что связано с частыми обострениями, необходимостью применения высоких доз медикаментов и ограничением физической активности.

Пациенты с крайне тяжелой бронхиальной астмой испытывают постоянные симптомы, такие как одышка, свистящее дыхание и кашель, которые могут значительно ухудшать их повседневную жизнь. Эти симптомы часто приводят к частым госпитализациям и необходимости в неотложной медицинской помощи. По данным исследований, такие пациенты могут проводить значительное время в стационаре, что негативно сказывается на их физическом и психоэмоциональном состоянии.

Качество жизни у пациентов с крайне тяжелой бронхиальной астмой часто снижается из-за ограничений, связанных с физической активностью и социальной жизнью. Многие из них вынуждены избегать физических нагрузок, что может привести к ухудшению общей физической формы и развитию сопутствующих заболеваний, таких как ожирение и сердечно-сосудистые патологии. Психологические аспекты также играют важную роль: у таких пациентов часто наблюдаются депрессия и тревожные расстройства, что дополнительно ухудшает их качество жизни.

Прогноз для пациентов с крайне тяжелой бронхиальной астмой зависит от множества факторов, включая степень контроля над заболеванием, наличие сопутствующих заболеваний и ответ на терапию. Несмотря на то, что современные методы лечения, такие как биологическая терапия, могут значительно улучшить состояние пациентов, не всегда удается достичь полного контроля над симптомами. Это подчеркивает важность индивидуального подхода к каждому пациенту и необходимости комплексного лечения, включающего как медикаментозную терапию, так и немедикаментозные методы, такие как обучение пациентов и их семей, а также программы реабилитации.

Таким образом, крайне тяжелая бронхиальная астма представляет собой сложное заболевание, требующее внимательного подхода к лечению и поддержанию качества жизни пациентов. Важно, чтобы медицинские работники, пациенты и их семьи работали вместе для достижения наилучших результатов и улучшения прогноза.

Вопрос-ответ

Что такое крайне тяжелое течение бронхиальной астмы?

Крайне тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется частыми и тяжелыми обострениями, которые требуют интенсивной терапии и могут привести к госпитализации. У пациентов наблюдаются значительные ограничения в физической активности и ухудшение качества жизни, несмотря на использование стандартных методов лечения.

Какие симптомы указывают на крайне тяжелую астму?

Симптомы крайне тяжелой астмы могут включать частые приступы одышки, свистящее дыхание, кашель, особенно ночью или рано утром, а также необходимость в использовании ингаляторов более нескольких раз в неделю. У пациентов могут наблюдаться также признаки недостаточной контроля над заболеванием, такие как ограничение физической активности и частые обращения за медицинской помощью.

Каковы основные методы лечения крайне тяжелой бронхиальной астмы?

Лечение крайне тяжелой бронхиальной астмы включает использование высоких доз ингаляционных кортикостероидов, бронходилататоров длительного действия и биологических препаратов, таких как моноклональные антитела. Важно также проводить регулярный мониторинг состояния пациента и корректировать терапию в зависимости от изменений в симптомах и функции легких.

Советы

СОВЕТ №1

Регулярно посещайте врача и проходите обследования. Контроль состояния здоровья и корректировка лечения помогут предотвратить обострения и улучшить качество жизни.

СОВЕТ №2

Изучите триггеры, которые могут вызывать приступы астмы, и постарайтесь минимизировать их воздействие. Это могут быть аллергены, холодный воздух, физическая нагрузка или стресс.

СОВЕТ №3

Создайте план действий при обострении астмы. Знайте, какие шаги предпринять в случае приступа, и держите под рукой необходимые медикаменты, такие как ингаляторы.

СОВЕТ №4

Заботьтесь о своем общем здоровье: придерживайтесь сбалансированной диеты, занимайтесь физической активностью в пределах своих возможностей и избегайте курения и пассивного курения.