Несмотря на интенсивное исследование причин, триггерных факторов астмы и препаратов для ее лечения, частота осложнений и летальность при данном заболевании продолжают оставаться высокими. Изучение случаев с летальным исходом сопряжено с определенными трудностями, поскольку многие больные умирают на догоспитальном этапе, в связи с чем бывает сложно определиться с непосредственными причинами смерти. Одним из путей изучения таких состояний является исследование больных, перенесших приступы астмы, протекавшие с прямой угрозой для жизни. При этом можно показать, какие процессы при подобных состояниях вовлечены и помочь в их предупреждении.
Определение
Были предложены разнообразные определения угрожающей жизни астмы. Turner-Warwick использовал термин «нестабильная астма» для описания группы пациентов с частыми эпизодами угрожающих жизни приступов заболевания. У этих больных при пикфлоуметрии часто выявляются значительные нарушения легочной функции. Sears и Ruffin с сотр. определили «угрожающую жизни» астму как острый приступ заболевания с повышением уровня РаСО2 более 50 mmHg (6,5 kPa) и/или изменением психического состояния или остановкой дыхания. Термин «гибнущий астматик» был введен Crompton с целью описания группы больных, у которых несмотря на получаемую во всем остальном адекватную терапию развивались крайне тяжелые и внезапные по своему характеру приступы заболевания.
Некоторые характерные признаки указывают, что у пациента может иметь место представляющий непосредственную угрозу для жизни эпизод астмы. К сожалению, у некоторых пациентов крайне тяжелые приступы астмы могут развиваться и в отсутствии предвестников. В частности, Hetzel исследовал более 1000 последовательных случаев госпитализации по поводу астмы и обнаружил, что на момент поступления многие в последствии тяжелейшие случаи заболевания выглядели вполне безобидно.
Wasserfallen обнаружил, что группа пациентов с развившейся в последствии внезапной асфиксии имеет некоторые отличия от больных с постепенным ухудшением течения заболевания. Это позволяет предположить, что лежащие в основе представляющего угрозу для жизни ухудшения заболевания лежат различные механизмы. К основным критериям, которые могут помочь распознать больных из группы высокого риска летального исхода, относятся возраст, этническая принадлежность, наличие угрожающих жизни обострений астмы в прошлом, наличие госпитализаций в течение последнего года, неадекватная базовая терапия и отсутствие квалифицированной медицинской помощи.
Определенные физиологические данные подтверждают право на жизнь концепции, говорящей о наличии двух различных групп больных с угрожающими жизни приступами астмы. К первой группе относятся больные, отличающиеся нарушением физиологического ответа на тяжелое ограничение скорости дыхательного потока. Первая подгруппа этих больных имеет «притупление» гипоксического респираторного драйва и не отвечает гипервентиляцией на сужение просвета бронхиального дерева и/или гипоксию, в связи с чем могут иметь гиперкапнию даже при умеренной обструкции дыхательных путей.
Вторая подгруппа пациентов отличается нарушениями восприятия (перцепции) расстройств дыхательного ритма. При этом отсутствует ощущение нарастающего ухудшения проходимости дыхательных путей, в связи с чем больные могут не принимать лекарств или не обращаться за медицинской помощью. Кроме того, существует группа больных, отличающихся значительной суточной вариабельностью скорости пикового потока. Даже при повторном исследовании показатели могут быть нормальными. У этих пациентов могут развиваться внезапные смертельные приступы астмы.
Врачи отмечают, что крайне тяжелое течение бронхиальной астмы представляет собой серьезную медицинскую проблему, требующую комплексного подхода к диагностике и лечению. Специалисты подчеркивают, что пациенты с этой формой заболевания часто сталкиваются с частыми обострениями, которые могут приводить к госпитализациям и значительному ухудшению качества жизни. Врачи акцентируют внимание на важности индивидуализированного лечения, включая использование биологических препаратов, которые могут значительно улучшить состояние таких пациентов. Кроме того, необходима постоянная мониторинг и обучение пациентов, чтобы они могли эффективно управлять своим заболеванием и минимизировать риски. Врачи также подчеркивают, что ранняя диагностика и адекватная терапия могут существенно изменить прогноз и повысить уровень жизни людей с крайне тяжелой бронхиальной астмой.
Провоцирующие факторы
Больных с опасными для жизни эпизодами отличает великое множество пусковых факторов приступа. И вновь представляется возможным выделить две отдельные группы таких пациентов. В одной из них симптомы появляются более, чем за 24 часа до развертывания приступа, в то время как приблизительно в 10 – 15% случаев эпизод имеет острое начало и развивается менее, чем за 1 час.
Больные молодого возраста отличаются большей склонностью к развитию опасных для жизни эпизодов заболевания, хотя последние могут иметь место в любом возрасте и, видимо, не имеют какой либо зависимости от половой принадлежности. К провоцирующим факторам относят воздействие аллергенов, инфекционные процессы, дыхание загрязненным воздухом, изменения погоды, эмоциональные расстройства и прием лекарственных средств. Wasserfallen обнаружил, что у большинства пациентов, потребовавших проведения ИВЛ после постепенного ухудшения респираторной функции, в качестве причинного фактора приступа выступают инфекционные процессы. В то же время, внезапная асфиксия провоцируется эмоциональными переживаниями (у 4 больных из 10) или массивной экспозицией аллергена (3 из 10).
Важность аллергенного воздействия была подтверждена на основании работ O’Hollaren и сотр., показавших, что все случаи остановки дыхания, происходящие на фоне ухудшения функции дыхания, возникают во время периода цветения альтернарии. Было продемонстрировано, что прием различных лекарственных средств, включающих бета-блокаторы, аспирин и/или НСПВП, способен также провоцировать угрожающие жизни или смертельные приступы заболевания. В проведенном нами исследовании у 8% пациентов, чье состояние потребовало проведения ИВЛ, имел место прием аспирина, послуживший провоцирующим фактором тяжелого приступа.
Значение гиперреактивности бронхов как прогностического фактора угрожающих жизни или смертельных приступов астмы является противоречивым. Впоследствии у пациентов, перенесших остановку дыхания, мы обнаружили увеличение реактивности дыхательных путей, хотя подобные изменения отмечались не у всех больных. В частности, Puffin и сотр. получили противоположные результаты в группе пациентов, у которых РаСО2 возрастал на почти 2 двойные дозы после проведения адекватной терапии.
Читайте также:
Спорно, является ли постоянное использование (pV-миметиков потенциальной причиной увеличения летальности. Механизмы, посредством которых данные препараты вызывают ухудшение течения астмы, остаются невыясненными, но на основании анализа литературы могут быть сделаны некоторые заключения. Во-первых, большинство пациентов с опасными приступами заболевания не получают надлежащей противовоспалительной терапии. Во-вторых, (pV-агонисты следует использовать по потребности, но, по-видимому, не постоянно. В-третьих, подтверждено, что ингаляционные препараты pV-миметиков являются важным компонентом острых тяжелых приступов астмы.
Патофизиология
Полагают, что наиболее важными среди нарушений, лежащих в основе летальных исходов при астме, являются аритмии и/или асфиксия. Molfino и сотр. изучили механизмы, лежащие в основе тяжелых приступов астмы на примере 10 пациентов, доставленных в состоянии остановки дыхания. Больные имели глубокую гиперкапнию с РаСО2 97 ± 31 mmHg (12,9 ± 4,1 kPa) и тяжелый ацидоз со средним рН на уровне 7,01 ± 0,11. У четырех пациентов выявлена гипокалиемия, но среднее содержание калия соответствовало нижней границе нормы (3,4 ± 0,3 ммоль/л). Важно то, что, несмотря на тяжелый респираторный ацидоз, ни у одного из больных не отмечено значимых нарушений сердечного ритма. Следовательно, как оказалось, возникновение угрожающих жизни обстоятельств на фоне тяжелого обострения астмы у этих больных было обусловлено развитием тяжелой асфиксии, но не нарушениями сердечного ритма.
Несомненно, данная группа пациентов не обладает репрезентативностью по отношению ко всем погибающим на фоне обострения астмы, однако, с учетом крайне выраженных нарушений газообмена многие из них могли умереть, если бы не были госпитализированы. В случае больных с легкими или умеренными приступами астмы обычно обнаруживаются гипоксемия и респираторный алкалоз. По мере утяжеления приступа развиваются гиперкапния и респираторный ацидоз, которым может иногда сопутствовать и метаболический ацидоз. Респираторный ацидоз указывает на развитие угрожающего жизни приступа, что требует от врача немедленных действий.
У некоторых астматиков внезапная декомпенсация заболевания может быть связана с выраженным сокращением бронхиальной мускулатуры. Эта та группа больных, у которых в случае смерти не удается обнаружить слизистых пробок или отека дыхательных путей. У умерших на фоне подобных осложнений больных было обнаружено возрастание максимального ответа на стимуляторы мышечного сокращения. В противоположность этому, у многих пациентов на фоне status asthmaticus отмечается обильное наполнение дыхательных путей слизистыми пробками, при этом именно выраженный воспалительный процесс может служить причиной тяжелого сужения дыхательных путей. Sur и сотр. обнаружили, что у больных с продолжительностью приступа менее одного часа в дыхательных путях и подслизистом их слое больше нейтрофилов и меньше эозинофилов, чем у пациентов, умерших на фоне обострения, продолжавшегося более двух часов.
Острый приступ астмы практически всегда сопровождается гиперинфляцией легких, присутствие которой у вентилируемых пациентов может привести к возникновению внутреннего ПДКВ (auto-PEEP). Ключевыми факторами развития данного феномена являются значения минутной вентиляции, временной константы дыхательной системы и времени выдоха. Данные показатели важны у находящихся на ИВЛ больных, поскольку отсутствие адекватного контроля над ними может привести к баротравме и гемодинамическим нарушениям. Даже при сохранения спонтанного дыхания перечисленные факторы могут привести к истощению и повреждению дыхательной мускулатуры.
Бронхиальная астма с крайне тяжелым течением — это серьезное заболевание, которое значительно влияет на качество жизни пациентов. Люди, страдающие от этой формы астмы, часто делятся своими переживаниями о постоянной нехватке воздуха и ограничениях в повседневной активности. Многие отмечают, что даже незначительные физические нагрузки могут вызвать приступы, что заставляет их избегать общественных мест и активного отдыха.
Психологический аспект также играет важную роль: страх перед очередным приступом может приводить к тревожности и депрессии. Пациенты часто говорят о необходимости постоянного контроля и регулярного приема медикаментов, что создает дополнительное бремя. Важно, чтобы окружающие понимали серьезность этого состояния и поддерживали таких людей, ведь их борьба с болезнью требует не только медицинской помощи, но и эмоциональной поддержки.
Терапия
Предложенные в различных странах схемы начального этапа терапии различаются, однако, единогласно принято, что по возможности следует избегать ИВЛ. Следует использовать внутривенное введение высоких дозы pV-агонистов и стероидов. Остается спорной необходимость внутривенного введения теофиллина. Если препарат все-таки применяется, необходимо принимать в расчет возможность постоянного приема препарата.
Другие методы лечения включают ингаляционное применение pV-ипратропиума. Показаниями к ИВЛ могут служить истинная остановка дыхания, нарушения сознания, выраженное гипоксическое возбуждение или истощение. Наиболее важным моментом при этом представляется минимизация динамической гиперинфляции легких, что позволяет избежать баротравмы и гемодинамических нарушений. Лучшим решением проблемы задержки газа в легких является использование малых дыхательных объемов, низкой частоты дыхания и высокой скорости инспираторного потока, даже если подобные параметры ИВЛ приводят к развитию гиперкапнии.
При ИВЛ может возникать потребность в седации и применении миорелаксантов, при этом целями респираторной поддержки являются поддержание пикового давления на вдохе на уровне ниже 35 см Н2О и РаCО2 > 80 mmHg (10,6 kPa). Использование подобной стратегии может объяснять явное снижение летальности, наблюдаемое у больных с тяжелой астмой. Необходимо тщательное наблюдение за перенесшими угрожающее жизни обострение астмы пациентами после их выписки. Программы, направленные на быструю госпитализацию подобных больных в специализированные блоки интенсивной терапии, по-видимому, также снижают летальность. После выписки пациенты должны быть обеспечены достаточным количеством средств ингаляционной терапии, регулярно мониторировать свое состояние с помощью пикфлоуметрии и иметь возможность постоянного контакта с медицинским персоналом.
Ключевым моментом является распознавание пациентов, склонных к развитию приступов астмы, представляющих опасность для жизни. Преобладающая патофизиологическая причина тяжелых обострений является тяжелая обструкция дыхательных путей, ведущая к остановке дыхания и коматозному состоянию. Неспособность пациента и/или лечащего врача распознать тяжесть обострения астмы является главной причиной развития угрожающих жизни ситуаций и даже летального исхода. Врачи должны знать провоцирующие факторы заболевания, уметь выявлять пациентов группы риска и надлежащим образом владеть методами интенсивной терапии.
-
Читайте также:
Вопрос-ответ
Какая астма самая тяжелая?
Существует 4 степени тяжести течения бронхиальной астмы: интермиттирующая, легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая. Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.
Что значит тяжелая форма бронхиальной астмы?
Тяжелая форма астмы определяется как астма, не поддающаяся лечению обычными дозами кортикостероидов. Это не означает, что данная методика лечения совершенно бесполезна, просто кортикостероиды менее эффективны для людей с тяжелой формой астмы, им могут потребоваться более высокие дозы.
Как определить степень тяжести бронхиальной астмы?
Количество ночных приступов удушья в неделю, количество дневных приступов удушья в день и в неделю, потребность в применении агонистов короткого действия в течение дня, выраженность нарушений физической активности и сна,
Советы
СОВЕТ №1
Регулярно посещайте врача и следите за своим состоянием. Важно иметь план управления астмой, который будет включать регулярные осмотры и корректировку лечения в зависимости от ваших симптомов и триггеров.
СОВЕТ №2
Изучите свои триггеры и избегайте их. Это могут быть аллергены, такие как пыльца, шерсть животных или дым. Ведение дневника симптомов поможет вам выявить и минимизировать воздействие этих факторов.
СОВЕТ №3
Обучитесь правильному использованию ингаляторов и других медикаментов. Убедитесь, что вы знаете, как и когда принимать свои лекарства, чтобы максимально эффективно контролировать симптомы астмы.
СОВЕТ №4
Поддерживайте здоровый образ жизни. Регулярные физические упражнения, сбалансированное питание и достаточный сон могут помочь улучшить общее состояние здоровья и снизить частоту обострений астмы.
